AEFI个案报告卡和调查表表样.doc

附表1 疑似预防接种异常反应个案报告卡 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 1是 2否 □ 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 初步分类* 1一般反应 2待定 □ 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □ 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 报告人 联系电话 说明：* 为关键项目。 附表2 群体性疑似预防接种异常反应登记表 群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 编码 姓名 * 性别 * 出生日期 * 疫苗批号 * 接种日期 * 接种组织形式 * 接种剂次 * 接种剂量 * 接种途径 * 接种部位 * 反应发生日期 * 发现/就诊日期 * 是否住院 * 病人转归 * 反应获得方式 报告日期 * 调查日期 * 发热(腋温℃)* 局部红肿(直径cm)* 局部硬结(直径cm)* 作出结论的组织 * 组织级别 * 反应分类 * 最终临床诊断 * 说明：* 为关键项目。 附表3 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人