主动脉夹层病因及发病机的制研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 主动脉夹层病因及发病机的制研究进展 十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）胸心大血管外科 442000 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指在主动脉中层出现退化、变性、坏死等结构异常基础上，内膜撕裂，血液进入中层形成假腔，或由于动脉滋养血管破裂后导致壁内血肿形成假腔，假腔逐渐扩张发展为夹层。目前发病机制尚不十分清楚，现对AD的易患因素及发病机制的研究进展做一综述。 1 主动脉夹层的病因学调查： 1.1 先天性因素 目前已知有4种遗传性结缔组织疾病影响主动脉壁，包括马凡氏综合征（Marfan syndrome，MFS）、ED综合征（Ehler-Danlos syndrome，EDS）、主动脉瓣二叶畸形（BAV）及家族性无症状性主动脉夹层分离。 1.2 后天性因素 引起AD的后天性原因主要有高血压、动脉粥样硬化、外伤、感染、自身免疫性疾病、吸食成瘾性???物、医源性损伤（包括心导管检查，主动脉内球囊泵，冠状动脉搭桥手术及瓣膜置换术等）。外伤或滥用可卡因引发者非常少见。 2主动脉夹层的发病机制 2.1 MFS与主动脉夹层 MFS是一种常染色体显性遗传病，发病率约为1：5000，是由位于15号染色体上的原纤维蛋白-1基因的突变引起的。原纤维蛋白-1是一个具有多个结构域的糖蛋白（相对分子质量为320 000），是细胞外微纤维的主要成分。原纤维蛋白对弹力纤维的起源、组织弹性及弹力纤维的自身稳定都很重要[1]。原纤维蛋白是构成晶体、动脉、肺、皮肤和硬脑膜等结构的重要结缔组织蛋白，原纤维蛋白的突变会引起这些组织的异常表现。研究表明原纤维蛋白的缺陷能够导致组织自身稳定性受损并增加原纤维蛋白对蛋白水解作用的易感性。因此，此类患者主动脉壁薄弱，易发生夹层。MFS的病理改变为主动脉中层弹力纤维的减少、变性、断裂与坏死。动脉瘤和破裂是本病的致死性并发症。 2.2 EDS与主动脉夹层 EDS是一组遗传病，人群发病率约0.2permil;，主要累及人体结缔组织。该病是由于遗传缺陷所致的结缔组织中胶原代谢障碍引起，累及主动脉导致主动脉瘤和夹层的是常染色体显性遗传的IV型EDS。EDS的血管表现是由III型胶原蛋白的基因突变造成的。III型胶原在肠道和动脉壁中含量丰富，动脉中III型胶原整合成中膜的弹力层及外膜的胶原网，因此IV型EDS以动脉夹层或肠破裂为最常见的初期临床表现。 2.3 BAV与主动脉夹层 BAV可能是引起动脉扩张的最常见的先天性异常，总人群发病率约为1%。在尸检发现的AD病人中，8%的病人属于BAV。组织学研究发现瓣膜上动脉弹性蛋白退化。对此类病人进行超声心动图检查发现，即使在年轻人主动脉根部的扩张也很常见。BAV呈家族聚集性并且在病人的一级亲属中有9%的发病率。研究发现二瓣化畸形可能由于金属蛋白酶活性增强，血管平滑肌细胞凋零导致主动脉壁中层囊性坏死，进而临床上出现升主动脉扩张，动脉瘤或夹层形成，而且这些并发症甚至在瓣膜置换术后继续存在或开始出现。BAV的基因定位尚未确定。 2.4 家族性无症状性主动脉夹层分离 研究表明大约有19%的进行胸主动脉瘤或主动脉夹层修复的病人有其他家族成员患病。这些家族成员中的许多人并未达到MFS的临床诊断标准或满足III型胶原纤维的生化异常标准。在大多数家系中，表现为表型不同的显性遗传，尤其是发病年龄显著不同。在家族中以常染色体显性遗传的方式作为独立的病变遗传，其主动脉疾病首发年龄可变范围较大且外显率较小，因此很难证实受累的对象。第一个被证实的相关染色体定位为5q13-14，称作TAAD1基因，第2个相关基因TAAD2，定位于3p24-25染色体，目前还发现定位于11q23。2-q24的FAAI基因也与慢性胸主动脉夹层有关。 2.5 高血压 高血压是主动脉夹层的最常见原因，秦小奎等分析710例主动脉夹层患者中，患高血压的患者占65.6%[2]。高血压时，由于剪切力对主动脉壁施加了一个长轴应力，增加了主动脉壁分层的倾向。实验证明，脉搏的陡峭度和血压是促使夹层蔓延的2个最重要的力学因素。表面上看，压力使血管壁层结构互相压紧，并不会引起中层分裂，但实际上在脉动性血液流动条件下的压力对血管壁产生的后果是非常复杂的，壁面切应力被许多人认为是主动脉夹层形成和发展的主要原因。这种观点认为，一方面横向切应力的增加时中层平滑肌增加，弹性纤维增多，以代偿地对抗此切应力的增加，当切应力增加超过中层的代偿力时，则引起中层