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惠兴医院病历复印申请审批表 患者姓名： 身份证号 科 室： 住院号 （病案号） 入院日期 病区/床号： 出院日期 患者近亲属姓名 身份证号 与患者 关系 代理人姓名 身份证号 申请复印单位 承办人姓名 身份证号 复印总页数 复 印 工本费： 联系 电话： 申请复印内容（在项目后打钩“√”） 1.住院志/入院记录（ ） 2. 体温单（ ） 3.医嘱单（ ） 4. 化验单/检验报告（ ） 5.医学影像检查资料（ ）6.特殊检查/治疗同意书（ ） 7.手术同意书（ ） 8.手术及麻醉记录单（ ）9.病理报告（ ） 10.护理记录（ ） 11.出院记录（ ） 12.门诊（急诊）病历 13.其他：（主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等） 经治医师和科室意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）： 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 经治医师签名： 20 年 月 日 科主任或副高以上医生签名： 20 年 月 日 医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。 惠兴医院医务科加盖公章处 20 年 月 日 病历资料复印规定说明 A．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨话电话:-------------- B.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件； （二）申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件，申请人与患者代理关系的法定证明材料，并提供患者本人的授权委托书； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。患者本人或其代理人同意的授权委托书（患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书），及经医院医务管理部门审查批准的签字证明；合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 （六）申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。 C. 注意事项： 1、病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供； 2、病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，医院应当加盖证明印章，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(医务科专用章)，以保证复印资料的完整。 3、病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和/或复印件放入病例中备案； 4、住院病人病历