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* 盛京白癜风专项基金 * 编号：（ ） 黑龙江白癜风专项基金委员会·盛京白癜风专项基金 救 助 申 请 表 主办单位： 黑龙江白癜风专项基金委员会 中国白癜风协会 基金指定医疗机构： 黑龙江白癜风医学研究院 申 请 人： 通讯地址： 联系方式： 申报日期： 黑龙江白癜风专项基金委员会·黑龙江白癜风医学研究院 黑龙江白癜风专项基金委员会： 我是____________，患有白癜风，因家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向“黑龙江白癜风专项基金委员会”申请救助，以协助进行白癜风治疗。 作为患者，我充分了解治疗白癜风病所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。我们承诺按照“黑龙江白癜风专项基金委员会”的有关要求接受治疗检查、到定点医院治疗。我们知道，“黑龙江白癜风专项基金委员会”只在相关费用上给予我们救助，不能承担治疗效果、治疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，“黑龙江白癜风专项基金委员会”可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的治疗照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 患者：_____________（签字） 年 月 日 注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭成员身份证、户口本复印件； （2）属低保家庭，需提供低保证复印件。 本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助 “黑龙江白癜风专项基金委员会”救助申请 申 报 合 约 1、本救助申请表由“黑龙江白癜风专项基金委员会”制作，解释权归“黑龙江白癜风专项基金委员会”； 2、“黑龙江白癜风专项基金委员会”救助范围为全国的贫困白癜风患者； 3、患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4、“黑龙江白癜风专项基金委员会”负责所有申报资料的审核和审批工作； 5、得到“黑龙江白癜风专项基金委员会”救助的患者救助项目和内容由“黑龙江白癜风专项基金委员会”驻黑龙江白癜风医学研究院办公室统一协调负责； 6、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，“黑龙江白癜风专项基金委员会”将追索其所获得的全部医疗救助，情节严重者将依法追究法律责任； 7、所有得到医疗救助的患者均有责任和义务为“黑龙江白癜风专项基金委员会”提供必要的文字、照片、影像等材料； 8、所有得到医疗救助的患者和监护人均有责任和义务配合“黑龙江白癜风专项基金委员会”用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或监护人签字： 年 月 日 “黑龙江白癜风专项基金委员会”救助申请审批表 编号：（ ） 申请人姓名 性 别 出生年月 民 族 婚 姻 职 业 联系电话 初诊医生 家庭年收入 家庭人口 身份证号 参加医疗 保险种类 职工医保□ 城镇居民医保□ 新农合医保□ 商业保险□ 其它 户口所 在地 省 市 区 镇 村（街道