回训-台中市公寓大厦管理服务职业工会.docVIP

內政部營建署公寓大廈管理服務人員第 梯（期）換證回訓講習報名表 受託單位：台中市公寓大廈管理服務職業工會 回訓類別：□事務管理人員 □防火避難設施管理人員 □設備安全管理人員 (請勾選) 二吋照片 黏貼處 姓 名 性別 出生 年 月 日 身分證字號 籍貫 省 市、縣 聯絡電話 O： FAX： H： 手機： 通訊地址 郵遞區號 □ □ □ Email 認可證資料 認可證字號 認可日期 有效期限 認可資格 事務管理人員 防火避難設施管理人員 設備安全管理人員 送名驗稱證件件數 ( ) 1.最近二個月二吋脫帽相片（光面紙）二張背面書寫姓名。 ( ) 2.國民身分證影本。 ( ) 3.認可證影本。 ( ) 4.具結書。 簽名蓋章 收據抬頭 □開立本人姓名 □開立公司名稱： 講習地點 台中市北屯區昌平路1段95-8號4樓之3 由何得 知課程 報紙：□中時 □聯合 □自由 □蘋果 □網站 □朋友介紹 □公司指派 □其他 ※以下報名人員免填※ 繳費狀況： □已繳 ($ ) / / □劃撥 □支票 □現金 ◇書 學號 回訓期別 回訓證明書字號 資格核定 合格 不合格 複 審 初 審 身 分 證 影 本 黏 貼 處 公寓大廈管理服務人員認可證影本（每一證件限用一張，可影印使用） 請縮小至B5規格並黏貼於此 具 結 書 本人 參加內政部營建署委託台中市公寓大廈管理服務職業工會 辦理公寓大廈管理服務人員換證回訓講習，所附前項證件如有偽造、假造、塗改等情事者，應自負法律責任。且一經查明取消本人所有資格認定（包括講習資格、領證資格），並不要求任何退費。 此 據 具 結 人： （簽章） 身分證字號： 中 華 民 國 年 月 日 報名日期： 年 月 日 第 期 此影本與正本相符無誤　　　　　　　　　　（簽章） 正 面 背 面 此影本與正本相符無誤　　　　　　　　　　（簽章）