《药品零售连锁企业筹建申请表》 - 附件1-1.doc

附件1-1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号：　　　　　　　　 　　　　　　　药品零售连锁企业筹建申请表 　　　拟办企业名称　　　　　　　　　　　　　　　　 　申请人或企业名称　　　　　　　　　　　　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　申请人须知 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并明确申请人享有的权利和应当履行的义务。 申请人应对其提出的文件、证件的真实性承担责任。 申请人提交的文件、证件应当是原件的复印件。 申请人提交的文件、证件、应当使用A4纸。 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 本表一式一份，所列内容填写不下可另附页。 本表可直接到杭州市食品药品监督管理局政务网站下载， 网址: 　　　　 申请时间：　　　　　　　　年　　月　　日　 　　　　　　　　　杭州市食品药品监督管理局制 附件1-2 药品零售连锁企业筹建提交的材料、证件 序号 材　　料　　名　　称 1 药品零售连锁企业筹建申请表一份。 2 筹建可行性调研报告（包括申办的原因、组建的条件及投资主体、拟内 设的组织机构、管理模式、市场调查及前景预测、发展规划等）。 3 工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》。 4 拟办药品零售连锁企业的法定代表人、负责人、质量管理负责人、质量 管理机构负责人的个人简历及身份证、学历证书、执业资格或职称证书的复印件。 5 拟办药品零售连锁企业的法定代表人、负责人、质量管理负责人无《药 品管理法》第76条、83条规定的情形申明。 6 拟办药品零售连锁企业总部的注册地址、仓库地址用房的房产证明（或租赁证）及租房合同或租房意向书复印件。如为委托配送的，需提供委托配送单位的《药品经营许可证》、《营业执照》及《药品经营质量管理 规范认证证书》复印件及委托配送意向书。 7 拟设经营场所、仓储的设施设备及周边卫生环境情况说明。 8 拟成为连锁门店的药店的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件。 9 如由数家药店联合重组或兼并的，则需提供相关的资料。 10 建立独立的，能覆盖企业总部及门店药品的购进、储存、销售以及经营和质量管理控制的全过程，全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面信息，符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各 环节的要求，可以实现接受当地食品药品监督管理部门监管条件等计算机管理信息系统的建设规划书。 注：申办人委托代理人申请的，应提交委托书。以上材料均应用A4　纸提供。 附件1-3 杭州市药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况表 筹建企业 名称 企业类型 组建方式 拟注册 地址 配送方式 自建配送中心：是□　否□ 全部委托配送：是□　否□　　　部分委托配送：是□　否□ 仓库地址 委托配送 单位名称 GSP 认证 是□　否□ 拟法定 代表人 职务 职称 学历 从事药品经营 管理工作年限 拟企业 负责人 从事药品经营 管理工作年限 拟质量 负责人 从事药品经营 管理工作年限 拟质管机 构负责人 从事药品经营 管理工作年限 委托单位 经营范围 申请 经营范围 　　　　　　　　　　　　　　　执业药师情况（可另附页） 姓　名 　　专业类别 　　学　　历 　证　　号 发证日期 申请筹建单位（盖章） 或个人签字 拟法定代表人签字： 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 被委托人签字： 联系电话：　　　　　　　　年　　月　　日 附件1-4　　　　　　　　　　　　　　验收综合评定 验收 条 缺项 条 合格 条 不合格 条 条款 不　　　合　　　格　　　内　　　容 综合评定结论： 组长签名： 组员签名： 检查时间： 被审查企业（筹建）的意见： 法定代表人： 年 月 日 审 批 意 见 处室负责人：