中医药治疗流感临床研究CRF.doc

中医药治疗流行性感冒的临床研究 病例观察表 （case report form, CRF） 患者姓名拼音缩写： 家庭地址： 联 系 电 话： 研究者姓名： 治 疗 组 别：□治疗组 □对照组 研究单位名称： □ 01浙江省中医院 □ 02 □ 03 浙江省卫生厅防治流感专项 浙江中医药管理局防治流感专项 病例报告表的填写说明 1、筛选合格者填写正式病例。 2、病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。举例：9.1 9.7 ZHQ 20.5.2。 3、填写本表一律使用蓝黑色钢笔或水笔。 4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓 名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举 例：张红ZHHO，张红旗ZHQI，欧阳予黄OYYH。 5、所有选择项目的 □ 内用 × 标注，选择“有”者需进一步详细记录。 6、所有选择项目因故未查或漏查，请填写NO，具体用药和时间不明，请填写NK。 中医药治疗流行性感冒的临床研究 流程图 观察时间 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 第7次 详细病史采集 ★ 患者症状自我评价 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 血常规 ★ ★ 血生化 ★ ★ 咽试子 ★ ★ 治疗方案 ★ 不良事件 ★ ★ ★ ★ ★ ★ 中心编号□□ 患者姓名拼音字母□□□□ 第1次评估（治疗前） 纳入标准 是 否 1、符合流感诊断标准； □ □ 2、年龄在18～60岁； □ □ 3、发病后未经治疗者。 □ □ 注：如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能进入研究。 初发或发病后未经西医治疗可单中药治疗者，需单中药治疗。西药治疗6个月以上无效者，可继续联合或不联合西药。 排除标准 是 否 1、妊娠、哺乳期妇女，对本实验处方过敏者； □ □ 2、合并有严重基础疾病者； □ □ 3、主要器官功能严重衰竭及患有精神疾患患者。 □ □ 注：如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能进入研究。 观察医师签名：___________ 日期□□□□ 年□□月□□日 中心编号□□ 患者姓名拼音字母□□□□ 第1次评估（治疗前） 一般资料 出生日期：□□□□年□□月□□日 性别： □男 □女 身高：□□□cm 体重：□□□kg 科室： 门诊号: 病历号： 入组日期：□□□□ 年□□月□□日 一般情况 体温 □□. □℃ 呼吸 □□次/分 静息心率 □□□次/分 血压 收缩压□□□/舒张压□□□mmHg 舌： 苔： 脉象： 诊断 诊断依据： □1. 病原学检查 □2. 血象 □3. 临床症状 □ 4. 其它 胸片检查： 确诊日期：□□□□ 年□□月□□日 中医辨证分型：□1.风热犯卫型 □2.热毒袭肺型 □ 3.气营两燔型 □4.其它： 病史 简要现病史： 密切接触史：□有 □无 既往史： 观察医师签名：___________ 日期□□□□ 年□□月□□ 中心编号□□ 患者姓名拼音字母□□□□ 第1次评估（治疗前） 感冒症状量化表 症状 无（0分） 轻（2分） 中（4分） 重（6分） 恶寒 □无 □ 恶寒不需加衣 □ 恶寒需加衣 □ 恶寒需加厚衣 发热 □无 □ 体温低于38.5℃ □ 体温38.5℃-39.0℃ □ 体温39.0℃以上 头痛 □无 □ 轻微头痛，时作时止 □ 头痛较重、持续不止 □头痛重不能坚持工作 身痛 □无 □ 轻微头痛时作时止 □ 身痛较重持续不止 □身痛重不能坚持工作 咳嗽 □无 □ 偶有 □ 时有 □ 频繁 咽痛 □无 □ 咽干、微痛 □ 咽痛 □ 咽喉疼痛甚 鼻塞 □无 □