休克患者的病情观察及护理.ppt

休克患者的病情观察及护理 休克的概念 休克这词由英文Shock音译而来，是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 休克的分类 低血容量性休克： （1）失血性休克：常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%~35%）失血而又得不到补充的情况下发生的。 （2）创伤性休克：严重创伤伴有一定量的出血时常引起的休克。 休克分三个阶段： 微循环收缩期（休克代偿期）： 当丧失血容量未超过20%时，由于机体的代偿作用中枢神经系统兴奋性增高，交感神经活动增加，表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加快、过度换气等、血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小、尿量正常或减少。 休克患者的病情观察 观察病情是医疗护理工作中的重要环节之一。认真观察病情可以及时、准确地发现患者的病情变化，为采取果断的诊断治疗和护理措施提供重要依据。 生命体征的观察包括T、P、R、BP 根据病情每15-30 分钟测量一次。 体温每4小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给与物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。体温变化 异常时应注意其变化规律，可为诊断和治疗提供重要依据。 脉搏的观察 脉搏的速率、节律较强弱的改变可以提示病情变化，如休克患者脉快速而弱。 呼吸的观察 呼吸频率、深浅、节律的变化都可提示病情变化。如呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的象征；严重的呼吸衰竭有点头呼吸、潮式呼吸三凹征等。观察呼吸还应注意其气味，如肝臭常见于肝昏迷，烂苹果味常见于糖尿病昏迷患者，氨味常见于尿毒症昏迷。 观察血压 血压高低直接影响各组织器官的血液供应。如血压低于80/60mmHg时说明休克严重。若血压听不清，是病情恶化的标志。 一般状态的观察 包括意识、表情、面色、姿势、体位、饮食、睡眠及各种反射等。 当中枢神经细胞轻度缺氧时，患者表现烦躁不安或兴奋甚至狂躁，随休克加重由兴奋转抑制患者表现为精神不振，反应迟钝甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意损伤，亦可使用镇静剂但应注意血压。 注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或瘀滞。当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现。如四肢厥冷表示休克加重应保温。 对皮肤黏膜的观察 包括皮肤弹性、颜色、温度、湿度有无皮疹、出血点及水肿等。 瞳孔的观察 对瞳孔的观察包括双侧是否等大正圆，对光反射是否存在等，如两侧瞳孔缩小，常见于应用冬眠药物和有机磷中毒患者，缩小程度与中毒深度成正比。一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失并伴有意识障碍，提示脑疝、脑受压、血肿等的出现。两侧瞳孔散大，对光反射消失常见于临终患者。 排泄物呕吐物的观察 1 大便的观察 灰白色或陶土色便常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆等药物后以及上消化道出血后出现；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。 2 小便的观察 可反映肾功能，休克患者应特别注意尿量、颜色、比重、PH值。如休克患者每小时尿量少于30ml时，说明休克严重，有机磷中毒患者有蒜味。 3 对呕吐物的观察 应注意观察呕吐物的颜色、量、性状。消化道出血时呕吐物呈血性或咖啡色；低位梗阻时，呕吐物是粪水；颅内压增高时，呕吐呈喷射状。 血流动力学监测 中心静脉压（CVP）：可做为调整血容量和心功能的标志 CVP正常值为0．49—1．18kPa(5一12mmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP0．49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。而CVP0．98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。 若CVP1．47一1．96kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。 休克患者的护理 组织灌注量改变护理：①理解患者焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。②安置患者于休克卧位（中凹位）即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。③持续氧气吸入，吸氧6～8L／min ，保持通畅必要时面罩给氧，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。 补充血容量，恢复有效循环血量 专人护理。 建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。必要时行中心静脉插管。 合理补液：一般先快速输入晶体液，后输胶体液。根据血压及血流动力学监测情况。