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多发伤患者血浆血栓调节蛋白水平的变化及临床意义 ? 专 业： 急 诊 医 学 答辩 人： 王 智 ? 导 师： 王维平主任医师 单 位： 中山大学附属第一医院急诊科 研究背景 多发伤日益成为创伤急救的重要课题 定义 高发病率，致残、致死率 伤后并发症多（DIC,脏器功能不全等） 血浆血栓调节蛋白 Thromobomodulin,TM　　　 1982年Esmon首先发现并分离 抗凝血与纤溶中起作用 国内外研究发现T M是血管损伤的一个分子标记物，与多种疾病密切相关 TM与创伤及其并发症之间的关系少见报道 本研究的方法及目的　　 采用ELISA法检测多发伤后患者TM水平的变化 明确在伤后不同时相的TM动态变化 探讨TM与多发伤严重程度的关系 探讨TM与DIC、脏器功能不全等并发症之间的关系 材料和方法 　 （一）研究对象 1、多发伤组：选择2002年10月至2003年4月于中山大学附属第一医院和黄埔医院急诊入院的多发伤患者40例 2、对照组：选取中山大学附属第一医院健康体检人员，与多发伤组病人在年龄、性别构成相当的40例作为对照组 ４０例多发伤患者详细资料　 40例患者共损伤128处，平均3.2±0.7处，所有患者均符合以下条件： 损伤入院时间6小时以内 至少有两个以上的解剖部位受伤 排除有妊娠、一周前有细菌和病毒感染、慢性疾病:如糖尿病、肝炎、心脏功能衰竭以及使用免疫抑制剂等情 多发伤患者临床资料分组 按ISS值分3组 按受伤24小时后并发症有无分DIC组与非DIC组 本研究剔除入院后24小时即发生DIC与脏器功能不全的病例 本研究多器官功能不全的诊断参照1995年全国急救学术会议的诊断标准 本研究中DIC的诊断参照第七届全国血栓与止血会议制定的几项参考标准  标本的收集与检测 于入院24小时内分别评定ISS值和APACHEⅡ值 对照组及多发伤患者伤后第1、3、5和第7天血浆血栓调节蛋白水平、相应时点的血常规、凝血三项 检测方法： 按照血浆血栓调节蛋白ELISA试剂盒（美国Diagnostica公司生产)说明进行操作 计 算  以标准品的Absorbance值为纵坐标，以血浆血栓调节蛋白浓度（ng/mL）为横坐标，绘制出标准曲线 以标本的Absorbance值在标准曲线上查出血浆血栓调节蛋白浓度，见下图 统计学分析 全部计量资料以均数±标准差表示，应用SPSS10.0统计软件包进行相关分析及t检验,以P＜0.05作为有统计学差异的标准(双侧检验) 结 果 一、多发伤病人的血浆血栓调节蛋白变化 多发伤病人血浆血栓调节蛋白在伤后第1天即开始升高，经有效治疗后，32例病情缓解或好转者血浆血栓调节蛋白水平在第3天左右达到高峰，以后逐渐下降 病情恶化的8例则继续升高(从伤后第1天的38.4±3.7ng/ml升至第7天的55.6±2.8ng/ml，p0.001) 三、多发伤后合并DIC者血浆血栓调节蛋白的变化 两组血浆ＴＭ动态观察平均值结果看出观察ＤＩＣ组血浆ＴＭ浓度明显高于非ＤＩＣ组 两组都以第 3天浓度最高 ＤＩＣ组第 5天, 7天略下降,下降幅度小 非ＤＩＣ组第 5、7天持续下降，趋势明显、幅度大 见下图 四、血浆ＴＭ对ＤＩＣ的预测和诊断的意义: 以研究对象平均值(36. 0 ±2.6ｎｇ/ｍＬ)为截断观察伤后第1天ＴＭ水平在ＤＩＣ、非ＤＩＣ患者中的例数分布 ,其结果如表 9所示 ,计算诊断灵敏度为75% ,特异度为 66. 7% ,说明伤后第1天血浆血栓调节蛋白水平对ＤＩＣ的预测和诊断有一定意义 五、多发伤后血浆血栓调节蛋白水平与脏器功能不全的关系 合并MODS者自伤后第1天起血浆血栓调节蛋白即升高，伤后第3、5天血浆血栓调节蛋白水平持续增高，直到第7天仍然维持在较高水平； 合并MODS者与非MODS者相应时段的血浆血栓调节蛋白水平相比有显著性差异P＜0.05 40例患者中共有9例发生单个或多个脏器功能不全，伤后第1天血浆ＴＭ水平显著高于31例脏器功能正常患者 表10 多发伤合并MODS者血浆ＴＭ水平的变化 五、多发伤病人血浆ＴＭ对预后判断的意义 自伤后第1天起，死亡组血浆ＴＭ明显高于存活组，两组相应时段血浆血栓调节蛋白水平具有显著性差异P＜0.05 死亡组血浆血栓调节蛋白水平随着病情的恶化持续升高，而存活组在第3天达到最高，以后血浆ＴＭ值随着病情的好转而逐渐下降 讨 论 一、多发伤病人血浆血栓调节蛋白 (TM)水平的变化 （1）1982年Esmon等在实验中发现 （2）国内外研究表明：由于特异分布于血管内皮细胞，故ＴＭ不仅是重要的抗凝辅助因子 ,也是反映血管内