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(三)肠胃道疾病 第三章　胃肠道疾病 第十九节　胃肠道疾病的诊疗常规 胃肠道疾病的诊疗常规 　　(参见第37节中的内镜逆行胰胆管造影(ERCP),经皮经肝胆管造影术和肝活检,第26节慢性胰腺炎中的胰泌素试验) 　　胃肠道疾病的诊断和治疗需要采取经权衡过的,适应个体化的综合性治疗方法.内镜,放射性核素扫描,血管造影,CT及MRI等检查虽有高度的精确性,但费用昂贵并具有致病危险,即便这样广泛检查仍有50%的有胃肠道主诉的患者被诊断为无结构异常的功能性疾病(参见第21和32节).因此,为了减少不必要的检查和制定有效的治疗方案,必须认真收集病史,进行全面的体格检查,并结合患者的生物学和社会心理因素进行综合考虑. 　　病史和体格检查仍是诊断的基础.病史的收集应采取交谈方式,鼓励患者自发地陈述症状,而不是直接的回答问题(参见第21节).交谈时应先提出一些简单的问题(如你哪儿不舒服？),然后才是需要说明的问题(如疼痛是什么时候开始的？或怎样能减轻疼痛？).根据这些资料,医师可通过进一步的提问(如服用制酸剂能减轻疼痛吗？或呕血过吗？)使诊断假设得以修正.只有在考虑某些特定的诊断时,才可提出让患者回答是或不是的问题. 　　针对性的体格检查将有助于鉴别诊断.如诉有柏油样黑便的患者在被体检时发现肝肿大,可将原先考虑的胃炎或消化性溃疡的诊断扩展为肝硬化合并食管静脉曲张或消化道癌肿的肝转移,并进一步提问患者的饮酒史,体重减轻或检查皮肤上的蜘蛛痣,从而作出更有针对性的诊断. 　　对有胃肠道主诉患者的进一步检查有许多方法,但应根据患者的病史和体检结果作出合适的选择. 食管的X线检查 　　除了标准钡餐外,X线电影或荧光照相术有助于检出食管的某些解剖异常(如食管蹼)和评价食管运动障碍性疾病(如环咽肌痉挛和失弛缓症). 食管镜 　　食管镜可作为诊断性检查的手段用于评估疼痛或吞咽困难,明确结构异常或出血部位,采集活检标本等.其治疗作用包括取异物,凝固法或曲张静脉套扎法止血,激光或双极电凝法缩小肿瘤以及蹼膜或狭窄的扩张.食管镜检查无绝对禁忌证,通常只需喉的局部麻醉和静脉内予以镇静剂即可,易于在门诊开展.并发症少见,多与给药有关(如呼吸抑制).极少发生出血或穿孔. 食管测压检查 　　食管测压检查常用于评价有吞咽困难,烧心感或胸痛的患者,它可测定食管上端和下端括约肌的压力,观察食管推进功能的效果和收缩情况,发现异常收缩等,可用于诊断失弛缓症,弥漫性食管痉挛,硬皮病及下端食管括约肌压力过低或过高,评价某些治疗措施(如抗食管反流术,失弛缓症的气体扩张术)的效果.其操作是将一小气囊经咽喉置于食管内进行.其并发症极为少见,但可有鼻道的损伤. 食管pH值监测 　　食管pH值监测既可在食管测压时进行,也可作为门诊患者的随访指标(参见第20节胃食管反流病的诊断). Bernstein试验(灌酸试验) 　　Bernstein试验是确定酸反流是否是疼痛原因的一种敏感方法,但正在接受治疗的患者可出现假阴性.其方法是通过鼻胃插管将等渗盐水与0.1N盐酸溶液以6ml/min的速度交替滴注食管. 鼻胃插管或肠插管 治疗胃张力缺乏或肠梗阻时用于胃肠减压；排除摄入的毒素；采集胃内容物标本进行分析(胃液量,酸度,血液)；经鼻饲供给营养.禁忌证包括鼻咽或食管梗阻,颌面创伤,不能控制的血液凝固异常,重度食管静脉曲张.常用的插管有以下几种：Levin管或Salem管可用于胃减压或胃内容物分析,偶也用于短期鼻饲；带汞头的气囊管(如Miller-Abbott管,Cantor管)可有助于导管顺利通过胃进入肠腔,可用于肠腔减压和肠道营养；带汞头或钨头的易弯曲导管(如Cor-pak管,Dobbhoff管,Entriflex管)主要用于长期的肠道营养. 　　操作方法：患者取端坐位或左侧卧位,头稍弯曲,将经润滑过的导管从鼻孔插入,朝后方循鼻咽往下推进,当其顶端抵达咽喉壁时,嘱患者经吸管吸水(若呼吸时出现剧烈咳嗽并有气体从管中逸出,提示导管误入气管),若有胃液被吸出,提示导管已进入胃腔.注入20~30ml空气,若在左肋下区用听诊器听到气过水声,即可确定较大导管的位置. 　　较小而易弯曲的肠饲管常需要用导丝或通管丝,并需在X线透视或内镜帮助下通过导管. 　　并发症极为少见,包括伴或不伴出血的鼻咽损伤,肺吸入,受损食管或胃的出血或穿孔以及(非常罕见)颅或纵隔穿透. 胃液分析 　　胃液分析被用于评估患者的高酸状态(如胃泌素瘤)或低酸状态(如恶性贫血,萎缩性胃炎,Ménétrier综合征),对不能解释的高胃泌素血症患者拟作减酸手术时进行手术前后的评价；对消化性溃疡迷走神经切断术后复发的患者,进行迷走神经切除是否完全的评价.禁忌证包括因活动性溃疡病引起的近期活动性出血或疼痛. 　　插入Levin鼻胃管(其操作方法见上述鼻胃插管和肠插