捐赠医疗设备项目.doc

PAGE PAGE 2 编号： 捐赠医疗设备项目 申 请 表 申请单位： 二〇〇 年 月 日 捐赠医疗设备项目申请表 申请医院 医院地址 院长姓名 医院评定等级 单位电话 医院邮政编码 单位传真 E-mail 主管部门 医院成立时间 医院去年收入情况 上半年 （万元） 下半年 （万元） 全年 （万元） 医院现有医护人员情况 医院现有设备情况 医院所获荣誉及奖项 参与过何种红十字会项目及活动 申请人意见：经院长办公会议研究决定，同意按医疗设备转赠合同条款规定办理，我院向捐赠方申请捐赠医疗设备 套。 医院（签章）： 二OO 年 月 日 县 市红十字会 （签章） （签章） 二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日 省红十字会意见 安徽省红十字会（签章） 二〇〇 年 月 日 捐赠单位审批意见 捐赠单位 （签章） 二〇〇 年 月 日 备注 医疗设备转赠合同 合同编号： 甲方： ________________市（县）红十字会 乙方： 医院 丙方： 云南新财富投资有限公司 世界妇女儿童基金(香港)管理有限公司 WORLD WOMEN CHILDPEN FUND (HK) MANAGEMENT LIMITED无偿向安徽捐赠诊断治疗医疗设备（设备分为Ａ、Ｂ、C、D、E、F配置），通过红十字会转赠给贫困地区医院或医疗机构，并委托丙方全权代理捐赠及执行事宜。 为了更好地实现捐赠者的意愿，根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，三方就转赠有关事宜达成如下协议： 1. 设备情况 该设备捐赠采取双方自愿的原则，根据乙方书面申请，甲方审核，丙方批准并报省红十字会备案向乙方转赠　　配置设备壹套。妇科诊断治疗医疗设备清单为： A 配 置 设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 备注 耳鼻喉综合检查台（可拍片） PK-3202型 彭康 徐州 1台 价值51万元 要求耗材量及金额： 超声波臭氧雾化妇科治疗仪冲洗吸引导管7000根（7000×9.7元＝67900元） 妇科光普治疗仪 PK-3000A 彭康 徐州 1台 超声波臭氧雾化妇科治疗仪 FJ-008A 富美尔 江门 1台 B 配 置 设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 备注 彩色经颅多普勒诊断仪（彩色B超） KJ-2VIL型 科进 南京 1台 价值46.8万元 要求耗材量及金额： 超声波臭氧雾化妇科治疗仪冲洗吸引导管7000根（7000×9.7元＝67900元） 妇科光普治疗仪 PK-3000A 彭康 徐州 1台 超声波臭氧雾化妇科治疗仪 FJ-008A 富美尔 江门 1台 C 配 置 设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 备注 彩色超声波诊断仪 ZK-3001B型 彭康 徐州 1台 价值51万元 要求耗材量及金额： 超声波臭氧雾化妇科治疗仪冲洗吸引导管7000根（7000×9.7元＝67900元） 红外乳腺治疗仪 DT-1C 鼎泰 徐州 1台 超声波臭氧雾化妇科治疗仪 FJ-008A 富美尔 江门 1台 D 配 置 设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 备注 阴道镜数码成像诊断系统 PK-6650型 彭康 徐州 1台 价值43万元 要求耗材量及金额： 妇科三氧治疗仪导气头6000根（6000×9.7元＝58200元） 妇科光普治疗仪 PK-3000A 彭康 徐州 1台 超声波臭氧雾化妇科治疗仪 FJ-008A 富美尔 江门 1台 E 配 置 设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 备注 红外乳腺诊断仪 PK-3103型 彭康 徐州 1台 价值46万元 要求耗材量及金额： 超声波臭氧雾化妇科治疗仪冲洗吸引导管6000根（6000×9.7元＝58200元） 红外乳腺治疗仪 DT-1C 鼎泰 徐州 1台 超声波臭氧雾化妇科治疗仪 FJ-008A 富美尔 江门 1台 F 配 置 设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 备注 X光机影像处理系统 PK-6630型 彭康 徐州 1台 价值46万元 要求耗材量及金额： 超声波臭氧雾化妇科治疗仪冲洗吸引导管6000根（6000×9.7元＝58200元） 妇科光普治疗仪 PK-3000A 彭康 徐州 1台 超声波