有关腹痛的鉴别诊断.ppt

腹痛机理 （一）解剖概念 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。 简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义 结论 由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸。到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。 体表标志物与腹部内脏神经分布 体表标志 脊 节 剑　 突 胸　6 脐 胸　10 腹 股 沟 腰　 1 腹痛的类型 从神经机制腹痛可分为三种基本类型。 腹痛的类型 单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。 【诊断步骤】 　　（一）病史 掌握病史对腹痛的诊断非常重要。询问病史力求全面、详细、可靠和重点突出又要联系整体，即既要包括多方面、重点又应该放在腹痛方面，尤其是腹痛的时间变化规律。要掌握腹痛的特征，必须注意以下事项。 1．年龄、性别 ；婴幼儿的急性腹痛多见于先天性消化道畸形，如肠闭锁、狭窄、回转失常，先天性无肛等疾病，肠套叠和绞窄性疝，学龄前儿童以蛔虫性肠梗阻，嵌顿性疝常见；学龄期儿童则以急性阑尾炎居多；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆石症为多见；胃肠道癌肿穿孔或梗阻。乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症则多见于老年病人；宫外孕见于育龄期妇女：成年妇女则以卵巢囊肿蒂扭转常见。总的从性别来看，胃、十二指肠溃疡穿孔以男性病人多见，急性胰腺炎又以女性略多。 　　2．过去史 不少急腹症病人常有以往该病或类似病情发作史，与过去疾病密切相关。如胃十二指肠溃疡穿孔往往有溃疡病史，穿孔前近期有溃疡活动史：胆囊炎、胆石症常有油腻食物诱发右上腹绞痛、发热黄疸等病史；继发于结肠癌肿的肠梗阻病人常已有腹部不舒、大便习惯改变、便血病史；而过去曾行腹部手术病人可发生粘连性肠梗阻。对于妇女还需询问月经和生育史，对有特殊接触职业者，如接触铅的病人要考虑到腹痛由于铅中毒可能。 3．腹痛 　　（1）腹痛发生的情况：包括诱发因素，腹痛与其它症状出现的先后，病程经过和起病的缓急。 （2）腹痛的部位：一般而言，起病时疼痛最先出现和最明显处多为病变所在部位，根据腹腔内各脏器的解剖部位，即可初步明确病变脏器。除上述规律外，需要注意内脏性疼痛定位差，如急性阑尾炎发病时产生的内脏性疼痛不是在右下腹而是在上腹或脐周部。 疼痛的性质 ①持续性腹痛多表现为钝痛或隐痛，一般是炎症渗出刺激所致，疼痛的程度可因病变轻重而不同，如炎症较重的则疼痛难忍，炎症好转疼痛减轻或消失； ②阵发性腹痛，发作急剧，痛似刀割样，多为空腔脏器平滑肌挛缩所致，发作于空腔脏器的梗阻性病变，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻等，经解痉剂可暂时缓解疼痛； ③持续性疼痛伴阵发性加剧，则同时伴有上述两种疼痛性质，多为空腔脏器炎症和梗阻并存。在病理上炎症和梗阻互为因果，炎