黄疸--2010年9月给本科上课用课件（精品）.ppt

第四章：肝胆病证 第二节：黄疸 又如《素问·玉机真脏论》：“湿热相交，民当病瘅。” “疸”古字 “瘅”，“黄瘅”即“黄疸”。《内经》又云“疸者热也。”《康熙字典》解释“瘅者，热、劳也”因此从字面上看黄疸与“热”、“劳”有关。《内经》指出黄疸的病因病机是湿热，即“湿热相交”，后世认为湿热是黄疸的主要病因，其理论渊源于此，正如《丹溪心法》所指出的。“疸不用分其五，统是湿热。” 2、分类：汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种,。 《伤寒论·阳明病篇》第199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊忄农者，身必发黄。” 《伤寒论·阳明病篇》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 以上两条经文指出了无汗、小便不利、湿热瘀滞不解是产生黄疸的根本原因。 无汗 热不得外越 小便不利 湿不得下泄 要点在于“瘀热在里”，治疗原则是给邪以出路。为后世汗、吐、下三大法则治疗黄疸提供了理论基础。 孙思邈《千金翼方》：瘀血黄疸 《千金翼方·黄疸》“时行热病，多必内瘀著黄。” 孙氏最早提出某些黄疸是时行病，并指出瘀热发黄是黄疸的病机。 ①张仲景“瘀热在里，身必发黄” ②孙思邈“凡遇时行热病，必多内瘀著黄” ③叶天士“气血不行则发黄” ④周学海“黄之为色，血与水和杂而然也。善治，盖用化瘀之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类，为其已坏之血而不能还原质，必须化之” ⑤现代医家关幼波“治黄必治血，血行黄易却” 形成“黄疸瘀血说”可见，黄疸必有瘀 《诸病源候论》提到“急黄”危重证候和阴黄。 “阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身面色黄、头痛而不发热，名曰阴黄。” “阴黄”病名最早记载于隋代巢元方所著的《诸病源候论》 ，但此论与后世医家有关阴黄的认识不同，把热毒郁滞于内所致的阴黄称为阴黄；而后世常把寒湿郁滞于内所致的黄疸称为阴黄。 宋《圣济总录》：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发生黄疸。” 《圣济总录》指出黄疸的病因病机是因过食烟酒，饮食不节，损伤脾胃，运化失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，侵淫肌肤而发黄。 元·罗天益在《卫生宝鉴》 ：黄疸分阴黄阳黄 《卫生宝鉴·发黄》：“身热，不大便，发黄者……阴黄”。“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者……阳黄。” 元·罗天益在《卫生宝鉴》在总结前人经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辩证论治系统化，对临床实践意义重大，后世治黄无出其右。至今仍被采用。 罗天益还创立了茵陈四逆汤治疗阴黄方剂。 《景岳全书》提出了“胆黄”病名。 “胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。” 张氏所提胆黄非常类似于现代医学的淤胆型黄疸。 明·吴又可《瘟疫论》：温热黄疸，大黄为主 吴氏认为对温热黄疸的治疗，主张以大黄为主，他认为治黄疸不用大黄，则很少有效。他认为黄疸是由于小便不利，而小便不利则又由于胃热移热膀胱所致，即黄疸是俯病，而非经病，用大黄直泄胃热，是治本之法。 吴氏退黄喜欢用茵陈蒿汤，其所用茵陈蒿汤（名为茵陈汤）与仲景之茵陈蒿汤药味完全相同，惟两方的配伍剂量差之甚远。仲景之茵陈蒿汤以茵陈为主药，辅以山栀子、大黄，茵陈与大黄剂量之比为3：1；而吴氏茵陈蒿汤则重用大黄，茵陈与大黄剂量之比为1：5，可见，吴氏更注重攻下泄热退黄。 林佩琴《类证治裁》：阴黄补脾 《类证治裁·黄疸》：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液侵淫，外渍肌肤，则发而为黄。” “瘅久不愈当补脾。” 清·林佩琴再次指出了脾与黄疸的关系，对阴黄和慢性黄疸而言，健脾益气具有重要的意义。 叶天士《临证指南医案》：阴阳分治 叶氏提出阳黄治胃，阴黄治脾，对黄疸的治疗有指导意义。叶氏亦提出分销三焦湿热法是叶氏对仲景治黄诸法的重要补充，使湿热之邪分销，而无伤脾气之弊。后世医家根据此组成三仁汤、甘露消毒饮等治黄疸良方，已为临床所常用。 黄元御《四圣心源》：黄疸主要与肝胆脾相关 《四圣心源·黄疸根源》：“其起于湿土，而成于风木。” 黄氏认为黄疸的病变脏腑为肝胆脾。肝主风，主疏泄，肝气不疏，木盛克土，脾土不化，湿聚成黄。此观点源于《素问·玉机真脏论》：“病入舎于肺……，弗治，肺即传而行之肝； ……弗治，肝传之脾，并名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄。” 盖肝主疏泄，肝失疏泄之职，由脾胃产生的水湿就会停滞不化，水湿郁滞不能及时排泄出去，进一步发展就会产生黄疸。 沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》：温黄 “又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。” 沈