联合脏器切除术在局限侵犯期结直肠癌中的应用.ppt

联合脏器切除术在局限侵犯期结直肠癌中的应用 在美国，结直肠癌的发病率在癌症中位于第3位，死亡率为第二位 在我国，我国已进入结直肠癌高发地区的行列，并仍以年均4%的增幅在不断攀升 上海的结直肠癌发病率约为 40/10 万，已接近西方发达国家水平，在肿瘤发病排名中已由第6 位上升至第2 位 在结直肠癌患者中，70 岁以上者占51.2% 国际上，结直肠癌的5 年生存率已经超过60%，其中早期病人更可达90%以上 在我国一些大医院，5 年总体生存率可达75% 但是，不经治疗的结直肠癌患者，5年生存率仅为1.8％ 定义 部分结直肠癌临床症状不明显，确诊时肿瘤已侵犯或粘连临近脏器，此时可有或无淋巴结转移，但病灶仍局限，且无远处转移，称局限侵犯期结直肠癌 尽管新的影像诊断技术不断应用于临床，但是肿瘤侵犯邻近器官或组织却常发现于术中，且多数体积较大，不伴远处脏器的转移 局限侵犯期结直肠癌约占5%-15% 联合脏器切除多见于乙状结肠癌和直肠癌 联合脏器切除便成为临床治疗的最佳选择 不仅可以解除梗阻、出血，达到根治的目的，而且可减轻瘤负荷，为后续治疗创造条件 第一部分、联合脏器切除在局部进展期结肠癌的应用 可行性 由于结肠相毗邻的重要器官不多 合并切除后大多数对患者影响不大 操作不复杂 所以对这部分患者应该进行合并切除 联合切除的器官 和原发灶的部位有关： 盲肠癌多合并小肠切除 升结肠癌尤其是肝曲结肠癌往往合并肝、胆囊及十二指肠切除,甚至胰头十二指肠切除 而脾曲结肠癌往往合并脾和胰尾的切除 乙状结肠癌往往合并左卵巢、子宫或膀胱部分切除 切除肿瘤的病理生物学特性 一般认为结肠癌多为高中分化腺癌,生长速度较慢,且多呈限局性 但是低分化腺癌、粘液腺癌多呈浸润性生长,有极强的向周围浸润的能力,当病程达一定时间后极易浸润至其它器官 切除肿瘤的病理生物学特性 文献报道： 李霖 32例： 低分化腺癌18 例, 中分化腺癌3 例, 粘液腺癌11 例 白月奎等 47例 ：腺癌39 例，黏液腺癌7 例，腺癌合并类癌1例。高分化腺癌6例，中分化33例，低分化8例 董新舒 41例：高分化腺癌3 例,中分化腺癌21 例,低分化腺癌5 例,粘液腺癌12 例 因而，需要联合切除的肿瘤多为分化差的病理类型 联合切除时的注意事项 胰尾切除，切端应作仔细缝扎，严防胰瘘： 主胰管结扎：大量研究发现结扎主胰管可以明显减少胰漏的发生 超声刀切割 纤维蛋白胶 补片 胰管小肠吻合术 手工缝合 闭合器闭合等 子宫全切，应防止损伤输尿管 术前常规经膀胱镜行双侧输尿管插管, 尤其是癌肿包块过大和宫颈肥大患者尤为重要, 它有助于术中准确识别输尿管 熟悉局部解剖，手术操作须在辨认清楚并远离输尿管的前提下进行 处理子宫动脉时应紧贴子宫壁 十二指肠受浸润部位多在降部及水平起始部的前壁 十二指肠切除缝合后易造成胆瘘、胰瘘、坏死性胰腺炎及十二指肠狭窄等并发症： 十二指肠切开长度不宜过长,应纵切横缝或斜切缝合,以避免术后十二指肠狭窄 术中术后应保持胆管、胰管的通畅引流 十二指肠乳头开口重建要符合生理要求 切除肾脏应常规了解对侧肾是否有异常情况： 术前B超 肾功 核素肾动态 对肿瘤浸润范围的判断 许多报告表明,术中肉眼判定与术后病理学诊断的一致性很差： 董新舒等报道41 例中,术后有病理证实仅为13 例,其余常规病理学检查均未见癌浸润至其他器官 Lighter (1980) 报告一致率为33. 3 % 上野雅资(1990) 报告一致率为40 % ,假阳性率为23 肉眼判定与术后病理学不一致的可能原因: 侵及浆膜的癌在对切除标本进行病理检查时,没有切到癌浸润的最尖端(不作连续切片或相对连续切片很难办到) 漏检了在炎症性粘连的组织中存在的极少量的肿瘤细胞 本身就是炎性粘连 原发癌灶与邻近器官有明显粘连,不论是炎性粘连还是癌性浸润,均说明肿瘤已近中晚期 一般炎性粘连易分开,肿瘤浸润性粘连不易分开 切取活检进行冰冻病理，因不符合无瘤原则而不被临床推荐使用 难以判定时,不应强行分离,以免癌细胞扩散或穿破，污染腹腔 在术者高度怀疑有外侵，病理未得到证实者，仍以行扩大切除为首选 因为追求高的符合率极可能残留肿瘤，后果更严重 力争根治 对于晚期肿瘤实施合并其他器官切除,尽管大多数情况下手术并不复杂,但手术相对比较大 因此,从肿瘤治疗原则而言,应该避免姑息性的大手术,也就是说,既然决定做合并切除,就应力争达到根治 对于肉眼观察可能有肿瘤侵犯的患者，采用剥离切除方法，尽管手术安全，但分离过程中有可能造成肿瘤的种植及血行播散 患者局部复发率可由整块切除的18%升高到69%，5年生存率可由整块切除的49%降低到17% 所以，手术治疗应避免肿瘤剥离切除 应以