ACEI制剂在心力衰竭治疗中的应用.ppt

ACEI制剂在心力衰竭治疗中的应用 ABCD的分期定出了心衰的主要病因，在治疗各期的患者时都要对主要病因进行处理，较之单纯根据心衰程度的分级方法更符合实际临床需要，但NYHA分级对临床疗效的判断有用。二种方法可并行使用。 欧洲心脏病学会(ESC)ACEI特别工作组对被推荐的操作和(或)治疗的有用性和有效性，以及证据的级别进行了分类和分级，具体如下: 推荐级别 Ⅰ级：已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 Ⅱ级：有用和有效性的证据商不一致或学术界存在不同观点的操作和治疗。 Ⅱa级：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效。 Ⅱb级：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效。 Ⅲ级：已证实和一致公认无用和(或)无效，有些情况下可能有害。 证据水平 A级证据：来自多个随机临床试验或者汇总分析的资料。 B级证据：来自单个随机临床试验或者非随机临床研究的资料。 C级证据：专家共同意见和/或者小规模研究的结果。 CHF近代治疗历史 第一阶段 洋地黄+利尿剂+血管扩张剂 第二阶段 强心+利尿+新型正性肌力药 (β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂) 第三阶段 以神经内分泌拮抗剂为主的新的 “标准治疗”(改善长期预后） ACEI/ARB、?受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛、醛固酮拮抗剂 ACEI制剂的临 床 药 理 特 点 ACEI 的作用 在长期给药期间，血浆中的ACE的抑制作用显得并不十分重要，而ACE在不同组织中的（如血管、心脏、肾脏）抑制作用十分重要。即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压 所有ACEI作用机制相同，它们的作用可归为类效应。然而各个ACEI与组织的亲和力不同，药代动力学特性不同，从而决定不同的组织浓度和不同的临床效果。但这些差异的临床相关性尚待证实。 现有ACEI制剂在降低血压方面是同等有效的。 ACEI对脏器的有益作用 ACEI使冠心病危险下降20％ CONCLUSION ACEI的诸多有益作用是 由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的 ACEI抑制ACE后： 抑制RAS系统，减少AngⅡ的生成；提高Ang-(1-7)水平 激活KKS系统，减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平 ACEI可用于 A期：发生心力衰竭的高危患者 Ⅰ类 控制收缩性和舒张性高血压(A) Ⅱa类 对有动脉粥样硬化血管疾病、糖尿病、高血压 病史者，ACEI有助于预防心力衰竭(A) B期：没有出现症状的心脏器质性异常或重构患者 Ⅰ类 1. 近期或陈旧性心梗者应用ACEI 2. 无心梗但EF下降，应使用ACEI或ARB C期：目前或曾经有症状的心力衰竭患者 Ⅰ类 应用ACEI，除非有禁忌症(A); 不能耐受ACEI者 应用ARB(A) Ⅱa类 EF降低，已口服ACEI者，可联合应用肼苯哒嗪 和硝酸盐(A) 药物相互作用 抑酸药会降低ACEI的有效性。 非甾体类抗炎药会降低ACEI的疗效，并增加副作用，应尽量避免使用。 保钾利尿剂、补钾药或钾盐会加重ACEI导致的高钾血症。但如能密切监测，联合使用ACEI和螺内酯对患者有益。 ACEI会升高血浆中地高辛和锂制剂水平， 可稍减少地高辛剂量。 药物相互作用 利尿剂会加强ACEI的扩血管作用。 ACEI与速尿合用，会抑制后者的作用，降低利尿效果，避免合用或增加速尿的剂量。 普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪与卡托普利合用，会抑制后者排泄，合用时可减少可卡托普利剂量。 应用ACEI前应了解的情况 血压 肾功能(测定血清肌酐值) 血清钾水平 是否正在服用利尿剂 有无血容量不足情况(直立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱血症) 血清钠水平 ACEI应用方法 总之， ACEI应用的基本原则： 从小剂量开始，逐渐递增， 直至达到目标剂量，终生服用。 哪些患者应当接受ACEI治疗? 全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心衰，EF值﹤45%者。除非有禁忌症或不能耐受。 没有用药禁忌症(血管神经性水肿、妊娠、双侧肾动脉狭窄) 在下述情况下谨慎使用： 严重的肾功能异常(Cr221