心肾综合征治疗进展.pdf

心肾综合征的治疗新进展 广东省医学科学院 广东省人民医院肾内科血液净化中心 梁馨苓 CRS Ⅰ型（急性CRS ）: 指急性心功能恶化（如急性心源性 休克）而导致的急性肾功能减退的 综合征。 CRS Ⅰ型（急性CRS）的病生机制 血流动力学介导的损伤 外源性因素：药物 体液介导的损伤 免疫介导的损伤 临床特征： I型CRS最常见； 急性心衰（HF ）的患者中，急性肾损伤 （AKI ）的发生率可高达27%， 心源性休克者中高达70 ％会出现AKI 。 AKI 的原因：肾脏灌注不足、低心输 出量或者静脉压升高导 致肾脏淤血的结果。 需要临床医生在更早的阶段去诊断或排 除低心排状态。 药物治疗的专家建议 • 虽缺乏硬终点的对照研究，建议静脉持续 使用袢利尿剂 （500mg/d），改善症状； • β受体阻滞剂：CKD三期以上的心梗后 CHF患者可改善生存时间； • RASI ：建议使用，能改善预后； 临床治疗的现状和难点 利尿剂抵抗 血流动力学不稳定 内环境紊乱（血K 、血Cr ） 肾脏替代治疗的时机 • 超滤的益处： 1．清除多余液体的同时，避免了神经体液系统的激 活（如袢利尿剂），避免了肾脏血管收缩的效应； 2 ．改善内环境、水电解质紊乱； 3 ．改善了心室动脉，降低邻近充血肺脏的压力； 4 ．通过肾脏替代治疗中的对流（或吸附）作用原理， 清除了ADHF循环中的心肌抑制因子。 超滤的方式： 持续性血液滤过治疗（CVVH ）、 持续性血液透析滤过治疗（CVVHDF ） 缓慢持续超滤治疗（SCUF）、 杂合式血液净化治疗（Hybrid RT ） 延长的间歇式治疗（PIRRT ）） UNLOAD STUDY 急性失代偿期心衰患者超滤或静脉利尿剂的研究(2006-2007) 病人资料： 入院48小时后心功能恶化或者尿量30ml/h的200名 心衰住院患者，随机分为超滤组或静脉利尿剂组， 2 超滤组采用0.12m 、体外循环血量33ml的聚砜膜滤 器，血流量10-40ml/min，超滤率≤500ml/h。 静脉利尿剂组选择袢利尿剂，最小剂量至少是入院前口 服剂量的2倍。 主要终点： 随机后48h的体重减轻量和呼吸困难程度的评估。 研究结果： 体重减轻和液体清除在超滤组明显优于静脉利尿剂组； 90天的心衰再住院率超滤组低于静脉利尿剂组； 两组患者呼吸困难评分、肾功能恶化的比例以及死亡率 无统计学差异。 SLED or CRRT CRS Ⅱ型（慢性CRS ）: 指慢性心功能障碍（慢性充血性心衰）的 基础上导致了进展性的慢性肾功能不全的 临床综合征。 低心排 炎症损伤、内皮功能细胞功能紊 乱、促血管粥样硬化 慢性低灌注