腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的临床应用.ppt

直肠系膜和相关解剖 直肠系膜：直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管淋巴脂肪组织 全直肠系膜切除，简称TME手术。 　　系直肠系膜的切除，并对保留自主神经提供了可能，对术后膀胱功能与性功能障碍的发生明显减少。1982年由英国学者Heald在对6例直肠癌术后的标本进行研究时发现，在远离肿瘤的直肠系膜内找到癌细胞巢，最远可达肿瘤远侧4—5cm处直肠系膜内，证实了直肠系膜是直肠癌区域性病变的仓库。 TME即是沿盆筋膜之间的间隙分离，行TME可明显减少出血并节约手术时间，因此理解盆筋膜的解剖非常重要。 ????? 盆筋膜分为壁层和脏层，脏层筋膜被覆盆腔脏器，壁层筋膜覆盖骨盆盆壁。紧贴在骶骨骨膜表面的壁层筋膜称骶前筋膜，与盆膈（提肛肌）上筋膜相连（附图3）。腹膜返折以下包覆直肠及其系膜前后的二层脏层筋膜，在直肠前外侧向二侧移行，与壁层筋膜相连续，此连续段称直肠侧韧带，其中有直肠下动静脉通过（附图4）。包裹直肠系膜后方的脏层筋膜与骶前筋膜间亦存在一个潜在的间隙，谓之骶前间隙或直肠后间隙，其上与腹膜后间隙相连。覆盖男性膀胱、前列腺、精囊、输精管壶腹的脏层筋膜或覆盖女性子宫、阴道后壁的脏层筋膜与覆盖直肠前壁的脏层筋膜统称Denovillier筋膜，此前后二层Denovillier筋膜之间的潜在性间隙称为直肠前间隙。 ?????? 行TME分离的技巧是（1）保持分离的间隙有一定的张力，在无张力情况下，直肠前间隙或直肠后间隙很小，手术时设法将直肠前间隙或直肠后间隙变大。分离直肠骶曲部位的直肠后间隙时，术者可左手掌心向前将直肠向前推开，可使直肠骶曲部位的直肠后间隙变大；分离直肠会阴曲部位的直肠后间隙时，左手将乙状结肠向上向前拉紧，此时直肠会阴曲部位的直肠后间隙变大。分量直肠直肠前间隙时，让助手用拉钩将膀胱或子宫拉向前方。（2）锐性分离，可用电刀或剪刀。分离的层次应在直肠前间隙或直肠后间隙的中间，靠前或靠后都易出血。（3）分段进行。因直肠有骶曲和会阴曲两个弯曲，希望分离直肠后间隙一直到盆底是很难的，分离直肠前间隙一直到盆底亦很难。作者体会，先分离直肠骶曲部位的直肠后间隙；再分离直肠骶曲部位的直肠前间隙，使两侧侧韧带上1/2部位呈现后用电刀离断 。两侧侧韧带上1/2部位离断后，方可继续分离直肠会阴曲部位的直肠后、前间隙至提肛肌平面的最低处，并用电刀离断侧韧带的其余部分。? 肠系膜下动静脉 ???? ??TME要求于根部离断肠系膜下动静脉。肠系膜下动脉在十二指肠水平部的下缘、腹主动脉分叉上方约4cm处，从腹主动脉略偏左侧发出约3cm后分出左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。左结肠动脉发出升降两支供应左半结肠。乙状结肠动脉一般为1-4支，行于乙状结肠系膜内，供应乙状结肠。直肠上动脉为肠系膜下动脉的延续，行于乙状结肠系膜的根部、骶前神经的上方，穿入直肠系膜。直肠上静脉、乙状结肠静脉各支及左结肠静脉与其相应的动脉伴行，汇入肠系膜下静脉。肠系膜下静脉在肠系膜下动脉的左外侧向上行，在十二指肠空肠凹的外侧行至胰腺后方汇入脾静脉。 ??????? 若要分离肠系膜下动静脉，可先游离乙状结肠系膜至根部，在直肠上动脉与骶前神经之间贯通，并向上分离起乙状结肠系膜根部至腹主动脉分叉上方约3cm。然后在十二指肠水平部的下方用组织剪横行剪开腹后壁表面的腹膜，并转向下方与乙状结肠系膜根部的游离缘汇合，大拇指与其余四指分别置于乙状结肠系膜的上下方并将其握住向下作适当的牵拉。用组织剪撕拉法分离可清晰地显露由腹主动脉左侧发出的肠系膜下动脉，继续用撕拉法向左侧分离可清晰地显露肠系膜下静脉，分别予以钳夹、切断、结扎。[4] ? TME手术相关的植物神经[6] ?????? 腹主动脉前面（在肠系膜上、下动脉之间，腹膜下筋膜前面）的植物神经丛称腹主动脉丛。腹主动脉丛发出分支伴随肠系膜下动脉的神经丛称肠系膜下丛，肠系膜下丛分布至左半结肠。 ????? 腹主动脉丛越过肠系膜下动脉至腹主动脉分叉下方约5cm（骶胛下约2.5cm）称上腹下丛，因上腹下丛呈索状，又称骶前神经。上腹下丛于腹主动脉分叉下方5cm（骶胛下2.5cm）分为左、右腹下神经，左右腹下神经紧贴直肠固有鞘膜之外侧（行程途中有细小分支进入直肠，若保留腹下神经应切断这些细小分支）分别进入左右下腹下丛（附图5）， 左右下腹下丛因位于盆腔又称盆丛，手术时不易看到，可以将下腹下丛看作是一个靠近盆壁、中心位于直肠侧韧带处的边长为2.0cm的四边形板状组织。 ????? 手术时若上腹下丛或两侧腹下神经均受损，不能射精，若一侧腹下神经受损，尚能射精。离断侧韧带时不应过于靠近盆壁，否则会损伤下腹下丛而致勃起及排尿障碍。 ?????? 保留植物神经的直肠癌 切除术即是保留部分或全部支配排尿功能或性功能的上述神经。 * * * * 腹腔镜下全直肠系膜切除术