高血压治疗的现代理念.docVIP

高血压治疗的现代理念 写在课前的话 高血压是常见病，多发病，在心脏血管疾病中是重要的危险因子，随着临床医学的专家对其研究的不断深入。如今，高血压治疗的观念和策略已经发生日新月异的变化，提出了治疗策略的“SELECT”六个要点，并对不同人群制定了不同的降压目标。高血压及其并发症的防治，已从以前的消极、被动转变为积极、主动，应尽可能早期发现，早期、平稳、尽快、全面、彻底地治疗。 一、不同人群的降压目标 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病 ），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下。老年患者的收缩压降至 150 mmHg 以下，如能耐受，还可进一步降低。年轻人或有糖尿病的高血压患者，降压目标是 130/80 mmHg 以下。肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压 130/80mmHg ；当尿蛋白 1g /d 时，血压目标应 125/75mmHg ；并尽可能将尿蛋白降至正常。 2007ESH 指南保留了中低危高血压患者、糖尿病、肾病及大量蛋白尿患者的目标血压，强化了冠心病、心肌梗死和卒中患者的目标血压应 130/80mmHg ，心力衰竭患者 120/80mmHg 。同时指出，对合并冠心病、糖尿病或老年患者，舒张期血压（ DBP ）不宜太低， 60mmHg 可能会增加心血管疾病危险。 对于低危病人，应观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。对于中危病人，如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。很高危与高危的病人，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 随着高血压相关研究的不断开展其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会(ESH)及欧洲心脏病学会(ESC)重新修订高血压治疗指南再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。心血管总危险治疗策略指出高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。要达到这个目的其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两方面可概括为“SELECT”六大要点。那么这六个要点各代表什么？ 二、现代降压治疗的策略 高血压治疗的目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。要达到这个目的，其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两方面，可概括为“ SELECT ”六个要点。 1. S —— 平稳降压（ Smooth Reduction ） 平稳降压主要指 24 小时控制血压平稳下降，减少血压波动，抑制血压晨峰现象，以降低心血管事件。众所周知，清晨高血压常因能增加心率、升高血液中的儿茶酚胺，导致能显著增加心脑血管事件风险。 血压的波动与靶器官的损害是呈正相关的，如果血压波动越大，它相应的靶器官损害程度会越重，所以要求要平稳降压。 研究证实，能缓解或降低血压变异性，维持 24 小时持久平稳的降压药物，在靶器官保护方面能带来更多的临床获益，当前，临床常采用谷峰（ T/P ）比值以及平滑指数来衡量降压药物改善 24 小时血压变异性的能力，其中 T/P 比值尤为常用，指导临床医生选择平稳降压的抗高血压药物。 谷峰比值是降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。谷效应值指降压药物在前一作用终末、下一剂量使用之前的血压降低值；峰效应值指药物降压达到最大效应时的血压降低值。注意这里的谷值和峰值并不是血压的谷值和峰值。 谷峰比值所关注的是降压药物在剂量末是否还能保持较好的水平，因此谷峰比值主要反映的是降压药物的长效性问题。根据美国 FDA 对抗高血压药物的要求，一天一次的长效降压药物，其谷峰比值必须大于 0.5 。 一个抗高血压药物的谷峰（ T/P ）比值在理想的范围， 则说明该药降压具有长效作用，可一日给药一次。 2. E —— 早期降压（ Early Reduction ） 一方面对于合并 3 个以上危险因素的正常高值的患者要早期降压，另一方面对于高血压患者，要尽早降压达标。高血压前期是否需要药物治疗，除了血压外，还取决于其他心血管危险因素和靶器官损伤。高血压前期的血压范围很广，包括“正常高值血压” 和“正常血压” 两个阶段，从理论上讲，降压治疗对这两类人群均能减少高血压发生和心血管疾病危险。 TOHP 研究发现“正常高值血压”者近 40% 发展为高血压，而“正常血压”者进展为高血压的比例在 35 ～ 64 岁年龄组为 17.6% ， 65 ～ 94 岁年龄组为 25.5% 。 TROPHY 也发现未治疗的“正常高值血压”， 4 年后高血压的发生率高达 63% 。因此，正常高值血压人群