上海市临时封堵1050毫米以下排水管道申请表.doc

上海市临时封堵Ф1050毫米以下排水管道申请表 区 编号 工程名称 工程建设单位 工程施工单位 建设单位地址 工程施工 单位地址 建设单位 负责人（法人） 施工单位负责人 临时封堵位置 临时封堵管径 临时封堵范围 临时封堵日期 启封日期及审定 （附件三） 建设单位联系人 建设单位电话 施工单位联系人 施工单位电话 是否会造成地区积水，污水冒溢如何解决？ 是否签订井下管道安全协议 审批部门审核意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卢湾区建设和交通委员会 经办人：　　　　　　审核： 日期：　　　　　　　日期： 申请日期 年 月 日 此表设四联，一联审批部门，二联申请单位，三联排水管理处，四联区防汛指挥部。 上海市临时封堵ф1050毫米以下 排水管道简图及说明 （附件一） 工程名称 封堵施工单位 封堵管道范围 封堵管道管径 封堵管道位置 封堵管道流量 封堵管道状况 采取何种安全措施 临时封堵排水管道简图及说明 申请单位盖章： 填表人： 年 月 日 上海市临时封堵ф1050毫米以下 排水管道的临时排水措施 （附件二） 工程名称 建设单位名称 封堵管道管径 何种排水方式 封堵管道范围 临时排水流量 封堵管道流量 紧急排水方式 临时封堵排水管道后临时排水措施附图及说明 申请单位盖章： 填表人： 年 月 日 上海市临时封堵ф1050毫米以下 排水管道启封审定表 （附件三） 工程名称 建设单位 施工单位 封堵管道位置 封堵管道管径 封堵日期 计划启封日期 启封日期 施工单位封堵管道启封说明 　　　审定人： 日期： 养护维修责任单位审定意见： 审定人： 日期： 申请单位盖章： 填表人： 年 月 日