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武警广东总队第一支队 物资采购招标代理机构注册申请表 招标代理机构名称（公章）： 地 址： 法定代表人（签名）： 日 期： 年 申 请 须 知 1.招标代理机构在申请注册前，请认真阅读《武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构注册申请须知》。 2.本表在武警广东总队第一支队综合信息网上填写后下载，按要求签名、盖章后，连同相关资质证明材料复印件（加盖公章）一并提交武警广东总队第一支队物资采购办公室审查，不得涂改。 3.申请注册的物资采购招标代理机构必须逐项、如实填写，并提供相关资料，如弄虚作假，将按规定予以处罚，并记入招标代理机构不良行为。 4.本表填列的数据均为阿拉伯数字，金额、百分比均保留两位小数。 5.注册表中，表1的所有信息应当根据物资采购招标代理机构的企业法人营业执照（或者事业单位法人证）、税务登记证和社保登记证等有关信息填写。招标代理机构类型是招标代理机构分级、分类的依据，招标代理机构开户行及账号为今后武警广东总队第一支队物资采购资金的指定支付账户，必须仔细核对，正确填写。 6.注册表中，表3的特定资质证书包括ISO质量认证证书，各种生产经营许可证、特种安全卫生许可证、专业技术资格证书、环保认证等。 武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构注册登记承诺函 本招标代理机构自愿加入武警广东总队第一支队招标代理机构库，并郑重作出如下承诺： 《武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构注册申请表》中登记的信息和注册入库后变更的信息，以及为注册登记和变更所提供的资料，均合法、真实、准确、有效，如有虚假，愿承担全部法律责任，并接受武警广东总队第一支队及地方有关管理部门作出的相应处罚。 招标代理机构名称（公章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日 表1 武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构基本情况表 招标代理机构名称 （全称） 成立时间 年 月 简 称 注册地址 邮政编码 网 址 组织机构代码 经济性质 招标代理机构类型 开户银行 银行账号 信用等级 信用等级（评定）机构 评定时间 年 月 是否依法缴纳社会保险 近三年内有无重大违法记录 法定代表人 电 话 手 机 供应商注册登记 联系（经办）人 电 话 手 机 传 真 电子信箱 营 业 执 照 或 者 事 业 单 位 法 人 证 注 册 号 发证机关 注册资本金 万元 注册所在地 有 效 期 自 年 月 日至 年 月 日止 最近年检时间 年 月 日 经营范围（主营） （以营业执照为准） 经营范围（兼营） （以营业执照为准） 税 务 登 记 证 登记证号 国税 发证机关 （国税） 地税 （地税） 有效期 （国税） 年 月至 年 月止 是否依法 缴纳税收 （国税） （地税） 年 月至 年 月止 （地税） 表2 武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构财务状况表 会计师事务所 （全称） 事务所联系电话 会计报表是否经注册会计师审计 指 标 年 年 年 负债总额（万元） 所有者权益（万元） 其中：资本金（万元） 资产负债率（%） 销售收入（万元） 利润总额（万元） 净利润（万元） 说明：招标代理机构应当提供最近三年的财务审计报表 表3 武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构特定资质证书登记表 序号 特定资质证书名称 资质等级 认证机构 有效期 （起止时间） 是否 年检 1 年 月至 年 月 2 3 4 5 表4 武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构出资（或股东）信息表 序号 出资人名称(或股东姓名) 出资金额（万元） 出资比例 出资时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明：经济性质为股份有限公司的招标代理机构，请列出出资金额前10位股东出资信息。 表5 武警广东总队第一支队物资采购招标代理机构简介 - 6 -