工程现场签证单〔池塘〕.doc

工程现场签证单 工程名称：幸余路西延（长泰路～通宁大道）工程 日期： 年 月 日 变 更 原 因 编号： 签证内容： 第11号增河塘处理的工程量 根据设计的要求按确认的河塘处理方案和参建领导单位现场实测的数据，本工程第11号增的河塘处理的各分项工程的工程量列报如下，恳请各级领导给予审核确认。 一、工程量： 1、清理淤泥： V=(33.6㎡+29.53㎡)/2*15m=473.5m3 2、砾石砂： V=(8.5㎡+8.5㎡)/2*15m=127.5m3 3、土工格栅： S=(17.57m+17.1m)/2*15m=260m2 4、4%水泥土： V=(21.923㎡+24.96㎡)/2*15m=351.6m3 5、石灰土： V=(16.52㎡+16.74㎡)/2*15m=245.5m3 6、回填素土： V=(5.1㎡+5.4㎡)/2*15m=78.8m3 7?、土源: V=351.6m3+245.5m3+78.8m3=675.9m3 附件： 附图2张 施工单位（章）： 项 目 经 理： 监 理 单 位 投资监理单位 建 设 单 位 意见及确定量： 专业监理工程师： 总监理工程师（章）： 年 月 日 意见及确定量： 负责人（章）： 年 月 日 意