董监高及重要人员基本情况调查表.doc

襄阳博亚精工装备股份有限公司 董事、监事、高级管理人员调查问卷 子公司董事、监事、高级管理人员同时填写 请被调查人亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新应及时向公司负责工作有关人员如实告知变动情况。说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。 一、本人基本情况 姓 名 性 别 国 籍 住 址 证件类型 证件号码 在公司职务 学 历 毕业学校 所学专业 学 位 （） 持股比例 专业资格 主要职业经历① 起讫时间 任职单位及部门 职务② 是否为上市公司 注①主要经历专职和兼职均需填写，即无论是否领薪，正式任命的职务需要填写； 注②职务限于填写任公司、其他组织的董事、监事、高级管理人员或类似职位填写（如普通合伙人、执行事务合伙人等），其中高级管理人员包括总经理、副总经理、财务总监及董事会秘书等或职权相当的职位。 其他情况说明 是否持有本公司股 □ 是 □ 否 □ 不适用 请说明持有______（万股） 持股比例（%） 持有公司股权（股份）是否存在质押或冻结 □ 是 □ 否 □ 不适用 是否拥有境外永久居留权 否 是：请说明国家、取得时间证件号 _________________________________ _________________________________ 最近三年是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利 否 是 ：请说明公司及其理由 ___________________________________ 是否全职在工作 否：请说明每周在公司的工作时间 ___________________________________ 是 高校领导干部 □ 否 是 ：请说明 ___________________________________ 是否被判处刑罚且执行期满未逾五年 否 是 ：请说明因何罪被判何种处罚 __________________________________ 是否有在本人担任公司、企业董事或者厂长、经理期间，公司、企业发生破产清算 否 是 ：请说明 1、何时破产______年_____月 2、本人任何职务_____________ 3、是否负个人责任___________ 是否有在本人担任公司、企业法定代表人期间，公司、企业因违法被吊销营业执照、责令关闭 否 是 ：请说明1、何时被吊销营业执照_____年_____月 （或）何时被责令关闭______年_____月 2、是否负个人责任_____________ 是否有被中国证监会采取证券市场禁入措施 否 是 ：请说明 1、何时被禁入______年_____月 2、禁入期间_____年___月至_____年__月 截止填报日，是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务 否 是 ：请说明数额________________________万元 截止填报日，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼、仲裁或行政案件 否 是 ：请说明情况________________________ 是否与本公司签订过协议或作出重要承诺 □ 否 是 具体内容： □ 否 是 具体内容： 出资来源是否自有资金 □ 是，包括不限于以下哪些个人收入？（可以多选） □ 1、工资性收入 □ 2、家庭财产收入 □ 3、投资性收入 □ 4、其他收入，请说明 □ 否，请说明具体情况 □ 不适用 除存在直接或间接的投资关系外，是否与公司及其子公司、公司其它直接或间接股东、公司的实际控制人、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、供应商、客户以及本次上市各中介机构及其负责人、管理人员、经办人员之间是否存在关联关系、直接或间接持股关系或其他利益关系？ □ 否 是 具体内容： 公司是否为本人对公司入股、增资或受让公司的股权/股份提供任何财务资助，包括但不限