革兰阳性菌感染的治疗讲座.docVIP

革兰阳性菌感染的治疗 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 杨帆 思考 临床上重要的革兰阳性菌类型有哪些？其感染类型有哪些？怎样做出病原诊断？耐药机制又是怎样的？如何选择抗菌药物？怎样使用万古霉素最合理？ 一、临床生物学概述 革兰阳性菌非常多，本文主要讲两个科的三个菌属：如下图 （一）葡萄球菌感染 1.微生物学概述 葡萄球菌属于微球菌科，日前有30余种。这个对于临床医生来说无比的繁琐，所以在临床上，微生物有一个非常实用的分类。即根据是否产凝固酶来分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌。 葡萄球菌在自然中分布广泛，除了是否产凝固酶这样一个监测的特性外，还有更多的是临床意义的差别。 首先，金葡菌的毒力是强于凝固酶阴性葡萄球菌。其次，因其较强毒力，故一旦分离到金葡菌很容易判断为是致病菌。而凝固酶阴性葡萄球菌的毒力是较弱，致病意义亦是弱的。所以如果分离到一个凝固酶阴性葡萄球菌，可能要收集更多的线索来判断是不是致病菌。第三，耐药性也是有差别的。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率几乎都要高于金黄色葡萄球菌。 凝固酶阳性与阴性葡萄球菌比较图表： 2.流行病学 从流行病学上来说，葡萄糖菌的传染源主要是患者和金葡菌的带菌者。带菌者在人群当中可以达到20%到30%；而医务人员则可以达到50%到90%。传播途径最重要的是——接触传播。易感者主要是免疫缺陷人群，病毒感染后肺部病变者，新生儿，老年人，糖尿病、肿瘤、 粒缺患者，还有皮肤黏膜的完整性被破坏的人群。 3.主要感染类型 中毒休克综合症是最凶险的疾病，死亡率高达90%。 4.病原诊断 要诊断葡萄球菌感染，首先根据临床的症状，如疖、痈几乎百分之百都为葡萄球菌引起。但是，更多时候是要通过细菌培养来诊断。 5.重要耐药机制 6.根据药敏结果分类 葡萄球菌的分类还可根据药敏结果进行分类，即看其对苯唑西林敏感与否。敏感者为甲氧西林敏感葡萄球菌，考虑用β内酰胺类治疗。进一步关心药敏结果，可以看其青霉素的敏感性，对青霉素敏感的概率非常小，更多的情况是产青霉素酶而不能用不耐酶的青霉素类药物。如果对苯唑西林耐药，即为甲氧西林耐药的葡萄球菌。 小结：对葡萄球菌两个临床分类：一个是凝固酶阴性或阳性葡萄球菌，一个是甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌。 7.流行病学趋势 （二）肠球菌感染概述 肠球菌曾经化为链球菌属。现在则将其单独成立一个菌属，仍旧归到链球菌里。其中最主要的肠球菌有2种病原体：一是粪肠球菌，一是屎肠球菌。注意：屎肠球菌比粪肠球菌更加的耐药。临床最主要的肠球菌属的致病菌就是这两个，偶尔会看到坚韧肠球菌、鸟肠球菌、鹑鸡肠球菌等。这些病原体的毒力并不是很强，但是他们的生存力很强。其耐药性是肠球菌最重要的致病因素。而且肠球菌的生长比较缓慢，有时在培养之上培养了一天也要很仔细的从侧面才能看到一点菌落生长。另外一个方面，因为生长缓慢，所以肠球菌非常难清除。对于肠球菌的治疗往往不管什么系统都是要延长疗程。 常引起的感染主要是在尿路、腹腔和盆腔。另外，对于免疫缺陷的人群或者流置导管的人群，可以引起血流感染、引起心内膜炎、引起伤口软组织感染，CNS感染罕见。 二、Chinet耐药性监测结果 细菌分布 在呼吸道金葡菌占到12%，这是因为是耐药监测结果，主要是医院获得性感染，尤其是重症感染里的比例。在尿液里面，凝固酶阴性的葡萄球菌还有肠球菌所占比例亦不低，当然这是置留导尿管或者是有复杂因素甚至造瘘的病人调查结果。另外在伤口分泌物感染也可以看到金葡菌占得比例是四分之一；在血流感染里面，葡萄球菌，肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，几乎占血培养标本的四分之三或者至少是五分之三，故血流感染里革兰阳性球菌占非常重要的地位。 1397株MSSA耐药率（%） 1963株MRSA耐药率（%） 1017株MSCNS耐药率（%） 3326株MRCNS耐药率（%） 粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率（%） 三、抗菌药物及其选择 (一)治疗方式 抗感染治疗有两种： 一种是经验治疗：即建立在流行病学资料之上，推测可能的致病病原体及其敏感性，根据推测选择敏感药物，尽量多的覆盖病原体来达到治疗效果。是治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染。 一种是病原治疗：也叫靶向治疗。即根据细菌培养、药敏结果选择药物治疗疾病，目的是保证病人的安全，保证更有效、更安全、更低成本，达到完善治疗目的。医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗，但一些培养结果的可靠性值得怀疑。 1.怀疑存在G+菌感染时经验治疗 如果怀疑链球菌感染，那么可以选用青霉素G，可以选用头胞菌素。如果怀疑葡萄球菌感染，不要期望遇上一个不产青霉素酶的菌种。如果是医院获得的感染，要想医院获得病原体大多数对甲氧西林耐药，要选用对甲氧西林耐药的葡萄球菌有效的药物；尽管社区获得的感染里面还很少见，但是必要的时候也要考虑到这种可能。如果怀疑肠球菌感染，经验