头部伽马刀《临床诊疗指南及技术操作规范》(参考稿).docVIP

第二届备国肿瘤靶向诂疗技术土套簪首届立体定向设射沽疗技术学术舛讨套????北京头部伽马刀《临床诊疗指南及技术操作规范×参考稿周文静胡泽勇夏延毅中国人民解放军空军总医院头部伽马刀中心北京一临床诊疗指南【概述】头部伽马刀是立体定向放射外科的主要治疗手段是根据立体几何定向原理通过多个钴放射源立体三维聚焦对颅内病变组织进行选择性的一次性大剂量照射使之产生局灶性坏死或功能性改变而达到冶疗疾病的目的。由于射线在靶区分布的高度集中对周国组织的影响较小使靶区边缘剂量下降锐利临床疗效类似外科手术故被形象称之为”伽马刀”。目前临床应用的头部伽马刀有静态式和旋转式两种静态式伽马刀有个钻一放射源年由瑞典医科达公司生产已用于临床治疗近年设备分布子世界各国。旋转式伽马刀有个钻一放射源年由深圳奥沃公司生产在我国现已有近台用于临床治疗。头部伽马刀的临床应用为颅内良、恶性疾病的治疗开辟了一条崭新的途径。【治疗原理静态式伽马刀是将分布在半球上的个钴一放射源所产生的伽马射线聚焦于一点形成一个围绕焦点的高剂量区其剂量强度由中心向四周逐渐衰减治疗时使靶区为高剂量靶区周边为低剂量靶外剂量递减十分陡峭。分别配置、和种不同型号的准直器头盔通过变换不同准直器孔径调控照射范围的大小。旋转式伽马刀与静志式伽马刀原理基本相同主要通过个钴一放射源的旋转聚焦方式达到与个放射源同样的剂量聚焦效果并将静态式伽马刀的种孔径的准直器头盔集中于个头盔内治疗时根据需要自动转换准直器使治疗更加方便。治疗方案和原则头部伽马月是一次性大剂量照射治疗应根据颅内不同病变的特点及治疗要求采取不同的治疗方案。根据病灶体积的大小性质生长部位和邻近组织的荚系选择不同孔径的准直器通过单靶点或多靶点拟台使靶区剂量分布与实际病灶形状相适形并通过照射恰当剂量以获得最佳的治疗效果而不引起严重放射损伤为治疗原则。小靶区高剂量方案主要针对功能性疾病需准确小范围毁损灰质一般需要甚至更高。在精度和剂量两个主要指标中精度是第一位的例如治疗帕金森病毁损丘脑当误差超过毫米时极易导致偏瘫的发生。而对于三叉神经痛一般中心剂量在即可缓解疼痛又不会引起运动支功能障碍。恶性肿瘤治疗方案主要包括转移瘤、松果区肿瘤及胶质瘤等。除小细胞肺癌和恶性淋巴瘤以外的脯转移瘤可首选伽马刀治疗无论单发还是多发的治疗效果都较好占位效应缓解快症状改善快、而明显治疗后可视情况结合普通放疗。松果区肿瘤在普放后肿瘤变化不大时可用伽马刀加量。部分小胶质瘤可采用伽马刀单纯治疗外多数需与放疗配合冶疗而且单次剂量不宜过大。在治疗范围较大肿瘤或多个转移瘤时应考虑垒脑接受剂量的安全范围及重要神经组织受照剂量以免造成严重的并发症。一般视神经不宜超过腩干币宜超过正常组织的耐受剂量与个体差异、照射体积和功能状态有关受照范围过大或有受压变性的神经组织列放射线的耐受剂量会有所下降。良性病变治疗方案主要包括动静脉畸形、听神经瘸脑膜瘤、垂体瘤等绝大多数颅内良性肿瘤。因病人预后较好生存鞘往往很长所以避免远期并发症的出现尤其重要。小灶性的动静脉畸彤可作为妇第二届套国肿瘤靶向诒疗技术土套暨首届立体爱向放射诒疗技术学术研讨会????北京马刀治疗的首选手术或栓塞后残留者可用伽马刀治疗所给剂量据部位和大小而异通常中心剂量可达周边剂量不等。听神经瘤、垂体瘤和脑膜瘤最大育径小于时伽马刀治疗效果较好可首选伽马刀治疗。不同肿瘤的局部控制剂量有所不同周边剂量介之间其剂量限制因素主要为视神经、脑干等放射敏感器官。对于体积较大的肿瘤应据情况选择开颅手术或采用分次治疗或多种手段的综合治疗。对于年龄大并发症多的肿瘤患者可采用伽马刀给相对小的剂量照射以延缓肿瘤生长提高生活质量为目的。大脑凸面脑膜瘤尤其矢状窦旁因其水肿反应较重伽马刀治疗应慎重可首选开颅手术治疗。二、临床技术操作规范【适应证】伽马刀治疗的疾病主要分为三大类①脑血管畸形包括动静脉畸形和海绵状血管瘤②肿瘤包括听神经瘤、脑膜瘤、垂体瘤、三叉神经纤维瘤、颅咽管瘤、畸胎瘤、脊索瘤、胶质瘤、转移瘤等绝大多数颅内肿瘤。③功能性疾病包括三叉神经痛、帕金森病、恶痛、癫痫、精神病等。对于血管畸形和肿瘤的适应证应该把握以下几个共同点直径以内术后或栓塞后的残留和复发③肿瘤位于高危险区域如脑千、鞍上或与大血管粘连④高龄、体弱不能手术者。在功能性疾病的冶疗中三叉神经痛的疗效较肯定其它功能性疾病的治疗尚在临床研究中还没有统一标准和共识。因此对这一类疾病的临床治疗应慎重。禁忌症对于垒身状况差伴有颅高压危象的患者不适合进行伽马刀治疗。对于肿瘤体积较大肿瘤邻近重要的神经功能区的患者应慎重。操作方法及程序立体定位头架的安装立体定位头架包括固定架和定位框其安装过程为①术前用药镇静、止痛、抗癫痫等②局部消毒、麻醉③安装固定架④定位框的适配和头形参数的测量。此过程中应尽力消除病人的恐惧与痛苦同时需注意确保所有靶区