医保政策宣传内容(2016.4.28).docVIP

连云港市基本医疗保险政策宣传 一、连云港市城镇职工基本医疗保险政策 1、参保人员个人帐户在医院可支付哪些费用？ 个人帐户主要用于支付门诊费用和住院医疗费用的自付部分。个人帐户不足支付时，由个人现金支付。 2、市区城镇职工医保门诊报销待遇（表1） 对参保人员一个自然年度内在门诊定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用设置起付标准，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上的按比例报销，设置统筹基金最高支付限额，超最高支付限额部分由个人自付。具体规定如下市区城镇职工医保门诊报销待遇见表1. 表1 市区城镇职工医保门诊报销待遇 人员类别 起付线 （元） 统筹基金最高支付限额（元） 报销比例（%） 社区卫生服务中心 一、二级定点医疗机构 三级定点医疗机构 在职人员 1500 1300 60 50 40 退休人员 1500 1800 60 50 40 建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员 1500 2300 70 60 50 享受公务员医疗补助的人员，基本医疗范围内的普通门诊费用，公务员补助经费补助10%；参加企业补充医疗保险的职工，符合规定的门诊费用，所在企业应给予不低于10%的补助。 3、市区城镇职工医保住院报销待遇 参保人员年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别400元、800元、1000元。同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次减100元，但三级医疗机构最低不低于500元，二级医疗机构最低不低于300元，一级医疗机构最低不低于200元。符合规定的住院医疗费用具体报销比例见表2. 表2 市区城镇职工医保住院报销待遇 机构 类 别 人员类别 起付标准至1万元（含） （%） 1万元至 5万元（含）（%） 5万元至 8万元（含）（%） 8万元至 20万元（含） （%） 20万元以上（%） 三级医疗机构 在职 82 93 90 90 80 退休 89.2 95.8 90 90 85 建国前老工人 91 96.5 90 90 90 二级以下 医疗机构 在职 84 94 90 90 85 退休 90.4 96.4 90 90 90 建国前老工人 92 97 90 90 95 社区卫生 服务机构 在职 86 95 90 90 95 退休 91.6 97 90 90 97 建国前老工人 93 97.5 90 90 98 注：参加公务员医疗补助的参保人员符合规定的医疗费用个人负担部分由公务员医疗补助经费补助50%。 参保人员住院医疗费用自负部分,先从参保人员个人帐户支付，账户不足的，用现金支付，统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与医院结算。 城镇职工医保病人就诊流程 医 →药房取药 保→门诊：门诊挂号→各专科诊治→门诊收费处结算→相关科室治疗 病 →相关科室检查 人 就→住院：门诊挂号→各专科诊治→医院住院收款处办理住院手续→各病区治疗 诊 4、市区城镇职工医保门诊慢性病待遇政策（表3） 表3 市区城镇职工医保门诊慢性病报销待遇 门诊慢性病类别 人员类别 起付线 医疗费最高支付限额（元） 报销比例（符合规定）（%） 三级 医院 一、二级 医院 实行基本药物零差率一级医院和社区中心 甲类： 1、慢性活动性肝炎；2、肝硬化；3、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；4、肾病综合征；5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮；7、血友病；8、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。 在职职工 1000 6000 60 70 80 退休人员 800 6000 65 75 85 建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员 600 6000 70 80 90 乙类： 1、活动性肺结核；2、糖尿病；3、慢性心功能不全；4、冠心病；5、高血压病（II、III期）；6、肺源性心脏病；7、阻塞性肺气肿；8、支气管哮喘；9、慢性肾小球肾炎；10、类风湿关节炎；11、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症12、重症肌无力；13、甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）；14、帕金森病；15、癫痫；16、系统硬化病；17、前列腺增生；18、强直性脊柱炎；19、干燥综合征；20、多发性肌炎/皮肌炎。 在职职工 1000 4000 60 70 80 退休人员 800 4000 65 75 85 建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员 600 4000 70 80 90 备 注 1、同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，