河南科技惠民计划项目病例观察表心悸病室性早搏-河南中医院.PDFVIP

河南省科技惠民计划项目病例观察表 心悸病 （室性早搏） 患者姓名： 年龄： 岁 患者住址： 1 联系电话： 1 证型诊断：○1.气阴两虚证 ○2.心脾两虚证 ○3.阴阳两虚证 ○4.痰瘀互阻证 ○5.气滞血瘀证 ○6.痰火扰心证 入组时间： 20 年 月 日 结束时间： 20 年 月 日 河南省科技惠民计划-心悸病 知情同意书 第一部分 受试者须知 我们将要开展一项河南省科技惠民计划项 目，您的情况可能符合该项研究的 入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍该研究的 目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请仔细阅读后做出是否参加研究的决定。 当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让研究人员向您解释 您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的医生讨论之后再做决定。 若您目前正参加其他临床研究，请告知研究人员。 本项研究的项目负责人是（韩丽华，河南省中医院），本项研究的资助方是（河 南省科技厅）。 为什么进行这项研究？ 从河南省基层卫生工作实际和群众卫生服务需求出发，结合本省卫生资源状况， 根据国家中医药管理局颁布的《22 个专业 95个病种中医临床路径》和《24 个专业 105 个病种中医临床路径（试行）》，通过专家问卷、基层调研等方法，建立适合基 层推广应用的心血管常见疾病中西医结合临床路径，并以郑州市金水区基层医院作 为示范基地，对心血管常见疾病中西医结合临床路径开展有效性、安全性、经济性 等全方位的示范应用评价，建立相适应的、科学的评价体系和方法，制定出心血管 常见疾病基层中西医结合临床诊疗路径，形成基层推广应用的模式及流程，进而在 省内推广应用，提高心血管常见疾病的中西医结合诊治水平，减少治疗费用。 哪些人将被邀请参加这项研究？ 只要您接诊医生认为您符合我们的诊断标准，您自愿接受我们的中西医结合的 疗法并自愿配合我们的随访观察即可入组。 多少人将参与这项研究？ 1 河南省科技惠民计划-心悸病 本研究针对您所患病种计划招募 50名受试者。 该研究是怎样进行的？ 您所患病种观察期为 天；入组时我们会对您进行中医辨证信息采集，并采集你 的血液样本进行检测；每周一次回访，回访时对您的体质、心理进行再次评估，并 复查异常指标。 参加该研究对受试者日常生活的影响？ 当您决定是否参加本研究时，请仔细考虑如上所列的检查和随访对您的日常工 作、家庭生活等可能的影响。考虑每次回访的时间与交通问题。若您对试验涉及的 检查和步骤有任何疑问，可以向我们咨询。 研究期间需要服用任何新的药物前请咨询您的研究人员。 考虑到您的安全以及为确保研究结果的有效性，在研究期间您不能再参加其他 任何有关药物和医疗器械的临床研究。 参加本研究受试者的风险和不良反应？ 您的研究人员将会监控方案的有效性和安全性。若试验期间，您发生任何副作 用或不适，您应立刻向研究人员报告，这是至关重要的。研究人员可能会给您调整 适合的治疗方案。如果您或您的研究人员认为您无法耐受这些副作用，研究方案可 能会完全停用，您可能会退出本研究。 抽血的风险 从胳膊抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现 感染、出血过多、凝血或晕厥的情况。 生殖风险