以肺炎链球菌支原体衣原体厌氧菌等感染可能性大.PPTVIP

真性和假性难治性肺炎 复旦大学附属中山医院 蔡映云 例1 一、病史摘要 李××，男性，32岁，农民，“发热、咳嗽、咳痰2天”入院。 2天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至39℃。患者既往体健，无肺部基础疾病。 体查：右下肺湿罗音。 胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。 血常规：WBC 16.2×109/L，N％ 85％。 门诊以“右下肺炎”收治入院。 入院后情况： NS 100mL＋复达欣（头孢他啶）2.0 q8h ivgtt 用药5天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。 血常规：WBC 15.2×109/L，N％ 87％。 胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。 痰培养：需氧菌无菌生长。 二、分析： 该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当，头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强，对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱，对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球菌、支原体、衣原体等[1]选药。 患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第5天起咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素、克林霉素、甲硝唑、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类等。 三、建议： 方案一：青霉素160～240万u ivgtt q6h 方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h 推荐治疗方案合理性分析： 青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。 克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有良好的抗菌作用[4][5]，如考虑吸入性肺炎厌氧菌感染也可考虑选择克林霉素。 四、治疗转归： 用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰减少，WBC下降，一个月后胸片空腔关闭，炎症明显吸收，出院继续治疗，疗程不少于1个半月。 抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺脓肿，疗程应适当延长[3]。一般6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止[2]。 例2 患者男性，48岁，发热、咳嗽、咳痰2周。胸部X片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗，症状无好转，反而加重。胸部X片示肺部炎症扩散，并出现Ⅰ型呼衰，PaO2 48mmHg。 发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。 给予复方新诺明（SMZ 2g/TMP 400mg，q8h）静脉滴注。治疗15天，患者痊愈出院。 难治性肺炎的含义（一） 治疗结果不满意 治疗无效甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍 治疗过程坎坷 治疗方案难以制定 治疗方案反复变更 治疗方案难以执行，矛盾重重、举步维艰、顾此失彼 发生严重不良反应 出现严重并发症、夹杂症 难治性肺炎的含义（二） 难治性肺炎的分类 真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎 完全由客观因素造成（病情、病人、疗法） 经过医护人员努力能否由难治转为不难治？ 有可能！ （一）真性难治性肺炎 难治性肺炎的分类 完全由主观因素造成 由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、处置、决策不当 经过医护人员努力，结果并不难治 （二）假性难治性肺炎 难治性肺炎的分类 A型：客观因素和主观因素都存在 B型：主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素 (三）混合性难治性肺炎 难治性肺炎的分类 难治性肺炎的相对性 1.空间相对性 不同地区 不同医院 不同科室 不同门诊 不同医生 不同团队 难治性肺炎的相对性 2.时间相对性 新发现病原体 特效药的研究过程 治疗理念和治疗方法的进展 病程的迟早 难治性疾病的相对性 3.程度相对性 轻度 中度 重度 根据造成难治的因素的多少 处理难治因素的难度 可能引起的后果的轻重 真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因 难治性肺炎的原因 1.病情特殊 ① 病原体和耐药性： 强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等； 耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等； 不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；