接受全身性化学治疗说明书暨同意书.PDFVIP

國立台灣大學醫學院附設醫院 National Taiwan University Hospital 接受全身性化學治療說明書暨同意書 病歷號 姓名 床號 第一頁 這是有關您即將接受的化學治療的的書面說明，可作為您與醫師討論時的補充 資料，請您仔細閱讀，如某些化療藥物健保不給付，需自費，經醫師說明後您 還有對這項治療的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂 意爲您解答，讓我們一起為了您的健康努力。 化學治療藥物常見的副作用 化學治療藥物可以破壞或抑制癌細胞，但幾乎所有的癌症化學治療都有風險。 一般而言，接受化學治療後容易產生疲倦、食慾不振及抵抗力下降等副作用。 以下所列出的是已被認定較常見的副作用，較少見的副作用請參閱藥物仿單說 明，雖然很少發生，但嚴重的副作用可能會致命。 標記項目代表嚴重的副作用 本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿經與主治醫師＿＿＿＿＿＿＿＿＿討論後，決定使 用以下化療： 國 民 國 民 9 9 5 5 藥物 副作用 年 年 7 4 □Fluorouracil (5-FU) 高氨血症之腦病變 * 、口腔炎、骨髓抑制、皮膚 月 月 有利癌 色素沉積、手足症候群 * 2 1 1 8 通 核 審 會 員 委 過 全 通 安 核 人 審 病 會 暨 員 質 委 品 歷 日 病 日 □Ara-C (Cylocide) 噁心、嘔吐、骨髓抑制 * 、偶有口腔炎、發燒、 基羅塞 肌肉酸痛、過敏、神經毒性 包括大腦及小腦毒( 性)* □Bleomycin (Bleocin) 肺臟損害 * 、發燒、過敏反應、皮膚反應、噁心、 撲類惡 嘔吐 □Carboplatin (Paraplatin) 骨髓抑制 * 、噁心、嘔吐、腎臟損害、聽神經毒 佳鉑帝(有給付限制) 性 □Cisplatin (Platinex) 骨髓抑制 * 、腎臟損害* 、噁心* 、嘔吐* 、神經 鉑帝爾 損害、聽覺損害 MR04-19-1