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心电图背后的临床故事 ——诡异的T波改变 航天中心医院 易 忠 正常T波 • 代表心室快速复极时 的动作电位 • 从基线开始缓升陡降， 形态钝圆 正常T波 方向： ①aVR导联应倒置 ②I、II、V3-V6导联必需正向 ③III、aVL、V1、V2导联可正向、低 平、双向或倒置 振幅： ①在以R波为主的导联中，T波的振幅 不应低于同导联R波的1/10 ②胸导联的T波可高达1.2-1.5mv ③正常T Ⅰ＞TⅢ、TV6＞TV1 让我们先看几个病例…… Case 1 一般情况 • 52岁男性 • 主诉：间断胸骨后疼痛2周 现病史 • 患者2周前间歇性出现胸骨下胸痛，胸痛 的发生与运动相关，休息后缓解 • 就诊于急诊室时，仍有继续疼痛，生命 体征在正常范围内 • 常年吸烟史 胸痛时心电图如下 胸痛时心电图如下 V2-V3导联示T波双向 2小时后胸痛缓解 2小时后胸痛缓解 V2-V3导联T波倒置 急诊造影 前降支狭窄近99% PCI术后 12/4/2016 入院诊断 Wellens综合征 病例特点 •血清标志物无异常 •T波演变在缓解时出现，发作时呈双向T波 • 心电图T波改变很轻微（无Q波，ST段抬高 ≤1mm，胸前导联R波递增正常） • 急诊对此心电图易忽视 Case 2 一般情况 62岁，男性 主诉：胸痛90分钟 病 史 现病史：90分钟前无明显诱因出现胸痛。症状 持续不可缓解，就诊于急诊室 既往史：高脂血症 个人史：长期吸烟史 心电图 心电图表现 胸前导联ST段上斜型压低 ST段轻微抬高＞0.5mm 急诊CAG 前降支发出处 次全闭塞 诊 断 de Winter综合征 病例讨论 • 二者均为严重前降支病变，而T波形态却 截然相反 • 二者在心电图中诊断意义很大，若急诊中 识得两种心电图的危重情况，可避免灾难 性后果 • 二者治疗应与ACS治疗一致 Wellens综合征背景 • 1982年，Wellens首次描述了一组心电 图胸前导联特征性T波改变及演变为特点 的心绞痛患者。 • 这类患者不伴有ST段偏移，冠脉造影 显示前降支近端高度狭窄，后逐渐被人 们称为Wellens综合征 Wellens综合征 • 占急性心肌缺血行PCI治疗的13%～20% • 占不稳定性心绞痛患者14-18% • 提示前降支近端高度狭窄 • 如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现 的平均时间为8.5天 • 是尽早行PCI的指征 两种类型的T波改变 I型占76% II型占24% 临床特点 心绞痛症状与心电图改变非同步 • 先有不稳定型心绞痛发作的病史 • 心电图