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编号：ZY 2016- 北京京顺医院职业健康检查委托协议书 委托方： 受检方： 承检方：北京京顺医院有限公司 承检方依据《中华人民共和国职业病防治法》 、卫生部颁布的《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014的相关规定，对贵单位接触职业病危害因素作业的人员，按照规范要求进行职业健康检查。 委托方负责向承检方提供下列资料① 企业代码、②经济类型、③法人、④所属行业、⑤地址、⑥本次接受职业健康检查的总人数、接触职业病危害因素的种类等基本情况（其中包括姓名、性别、年龄、工种、作业工龄、部门、身份证号码等）资料。并确保资料的真实性和可靠性。 提供近期工作场所职业病危害因素检测材料，并确保资料的真实性和可靠性。按照北京市物价局规定的标准，承担职业健康检查和评价报告的费用。 为委托方提供优质的医疗服务，体检工作结束之日起30个工作日内，向委托方提供职业健康检查结果报告（遇特殊情况延期，需提前告知受捡方）；复查结束后10天向委托方提供职业健康检查复查结果分析报告。承检方对检查结果和评价报告的真实性、可靠性负责。根据检查结果，向委托方提供相应的技术支持。本单位对委托单位提供的资料、检查结果及评价报告负有保密责任。 对在职业健康检查工作过程中可能出现的相关问题可双方协商解决。 承检方依据卫生部《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014及北京市职业健康监护工作相关规定，经与委托方协商后，确定职业健康检查项目，并在检查实施前完成检查方案的设计。（体检时间及检查项目及预约申请单见，附件1 附件2 ） 附件1 检查项目单 职业病 危害因素种类 必检项目 选检项目 增加项目（包括单位要求的检查项目） 价 格 （必检） 钳工（金属粉尘+噪声聋） 上岗前 症状询问、内科常规检查、DR胸片、肺功能，耳科常规检查、血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阈测试 247 在岗期间 症状询问、内科常规检查、DR胸片、心电图、 肺功能,耳科常规检查、纯音气导听阈测试、 213 电焊工（电焊烟尘+氮氧化合物+紫外线+锰及其无机化合物） 上岗前 症状询问、内科常规检查、眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查、皮肤科常规检查、血常规、尿常规、血清ALT、心电图，神经系统常规检查及四肢肌力、肌张力、 肺功能、胸部X线摄片 227 在岗期间 症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、DR胸片、皮肤科常规检查、眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查，神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情 227 体检人数 体检时间 备注 附件：2 北京京顺医院职业病健康检查预约申请单 单位工商注册名称（委托方）： 单位联系地址： 组织机构代码： 企业法人： 行业类别： 经济类型： 企业规模： 联系人： 固定电话： 手机： 在职职工总人数： 生产工人数： 接触有害因素作业人数： 姓名 性别 年龄 工种 工龄 工号 工作部门 身份证号 检查类别 危害因素 检查种类  委托单位（盖章）： 体检单位（盖章）： 负责人 （签字）： 负责人 （签字）： 单位地址： 单位地址：顺义石门 邮政编码：