心脏再同步治疗的问题与困惑_高连君-会议课件，教学幻灯，.ppt

CRT植入问题 左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型 * CS分支细小 * CRT植入问题 其他替代途径 右室双部位心内膜起搏 经胸心外膜起搏 经房间隔穿刺入左室 经心外膜心尖部穿刺电极入左室 * Eur J Cardiothorac Surg (2005) 27:235–42 Europace (2008) 10:882–3 Heart Rhythm. 2007,4(4):454-60 * 内容提要 第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险 * CRT随访期间的优化 AV/VV间期最优化 能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输出量 目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长 采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，目前新型CRT已经具备此功能 * 使用跨二尖瓣血流进行AV优化 跨二尖瓣血流时间 经验法：在不同的AV延迟状态下评判充盈状态 “Ritter” 法.1 利用从短AV延迟和长AV延迟的优化进行公式计算 跨二尖瓣血流容量 从测试的AV延迟中选择最大的二尖瓣VTI 与介入式测得的最大 dP/dt相一致2 Too short AV delay. E and A waves separated, but A wave is truncated. Too long AV delay. E and A waves fused, filling time reduced. “Just Right” AV delay. BiV pacing sustained, active filling maintained. 1. Ritter P.. In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166–202. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 [abs 2234] * 根据主动脉VTI优化V-V 获得在不同V-V时间起搏下的左室流出道的脉冲 Doppler 选择可以产生最大VTI 的V-V间期 LV first by 4 ms LV first by 20 ms RV first by 40 ms * 内容提要 第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险 * CRT无应答 CRT植入后死于心衰,因症状加重而进行心脏移植 CRT阳性反应判断(在术后6个月) NYHA新功能改善≥1级 6-MWD增加≥25% LVEF增加≥15% LVESV减少≥10% 多中心、大规模临床研究证明： CRT无反应发生率20-30%，最高报道50% * CRT无应答 CRT无应答的常见原因 植入电极位置不佳 阈值不佳 不适当的优化 药物调整不佳 无法改变的心肌缺血、瘢痕 严重的左室扩大, LVEDD75cm 不可逆的二尖瓣扩张和严重返流 术后房颤发生或加重 * CRT无应答评价方法 临床指标 硬：死亡；心脏移植 软：心衰住院；稳定的药物治疗 能力评价： 客观：6 MWD10%；峰值VO210％ 主观：HYHA≥1；QOL积分 心室重构：客观 LVESV下降≥15％ LVEF改善≥25％ 上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评价者影响，有的不易受外界因素影响 * CRT无应答 寻找合适的左室起搏部位最关键 常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支 植入心中静脉或左前分支无效 理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最佳效果。但是，病人之间结果的差异很大 病人可选择的血管不可改变 * CRT无应答 寻找合适的左室起搏部位的评价方法 ECHO：TSI(室内同步指数）65ms，2D-strain，SPWMD（室间隔-后壁机械运动延迟）130ms，IVMD(室间机械延迟）40ms 广泛、实用 压力－容积环评价 心内电解剖标测 Kautzner et al. Europace (2008) ECG不能完全反应心内传导阻滞情况 电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性 但是有创性阻碍其应用 MRI评价 * 内容提要 第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险 * 并发症 2009年成人心衰指南中报告（来自 大中心的统计数字） 成功率90%，来自17个报告共3475例 围手术期死亡率0.4%，来自10个报告共3113例 随访