急性冠脉综合症的诊断与治疗.ppt

急性冠脉综合症的诊断与治疗 南方医科大学南方医院 吴平生 ST抬高性急性心肌梗死 (ST Elevated Myocardial Infarction, STEMI) AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度 AMI的临床表现 § 胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、 背部、上腹部 §伴随症状 晕厥、休克、急性左心衰 ST抬高的AMI的心电图改变 1．心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST↑ （V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv） 2．心肌坏死 相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度至少 1mm 3. 新出现的L BBB或可疑新出现的L BBB 急性广泛前侧壁心肌梗死 急性下壁、右室心肌梗死 病人的最初评估Initial Patient Evaluation 1.病史采集 胸痛情况及伴随症状 病史: 心绞痛(稳定/不稳定)、MI、CABG、PCI 高血压、糖尿病 临床脑血管病(面/肢体无力或运动受限、面/肢体麻木 或感觉丧失、共济失调或眩晕) 有无主动脉夹层(AD)可能 有无出血危险 2. 体检: 可帮助确定诊断，估计STEMI部位、程度和并发症 针对神经系统的简短检查,寻找卒中和认知障碍证据 3.心电图: 到达ED后,10分钟内完成12导ECG 如最初ECG不能确定为STEMI,但病人仍有症状 每5-10分钟记一次ECG,或12导ECG连续监测 下壁MI应记录右室、后壁导联ECG 4. 实验室检查 常规实验室检查 心肌损伤的血清标记物检查 心脏特异的肌钙蛋白应作为STEMI病人合并心 肌损伤的最佳评价指标 当明确STEMI诊断后,不要等血清标记物检查结果 就应启动再灌注治疗 心肌损伤的血清标记物可提供预后和溶栓成功再 灌注的信息 5.影像学检查 床边X-ray,不要因此拖延再灌注治疗时间 当不能除外AD时--床边X-ray、经胸/经食道 超声、对比CT/MRI 床边超声有利于STEMI确诊和危险分层,特别在 伴有LBBB、起搏、疑后壁MI伴前壁ST下移的病人 AMI的血清心肌标记物 1.?? 肌红蛋白最早出现，数小时达高峰； 2.?? CK-MB 连续两个样本超过正常； 3．肌钙蛋白T或 I（cTnT, cTnI） 特异性和敏 感性， 4．生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关， The order of diagnostic value is cTnCK-MBmCK-MBCK (CK-MBm: nanograms/ml CK-MB: unit/ml) AMI的血清心肌标记物 ? 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间 （h） 1—2 2—4 6 3—4 100%敏感（h） 4—8 8—12 8—12 峰值时间 （h） 4—8 10—24 24 10—24 持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3—4 2—4 Hemodynamic Disturbances  Hemodynamic Assessment  ??????Hypotension  ??????Low-Output State  ??????Pulmonary Congestion  ??????Cardiogenic Shock  ??????Right Ventric