局部复发鼻咽癌的放射治疗.docVIP

局部复发鼻咽癌的放射治疗 李微绽（广州市番禺中心医院肿瘤内科 广东广州 510000） 【摘要】 尽管随着治疗手段及技术的发展，初治鼻咽癌的疗效较前明显提高，但局部复发鼻咽癌仍然是临床当中的棘手问题，外放射治疗是局部复发性鼻咽癌再程治疗的主要手段。不同的放疗技术各有其特点。调强适形放疗因其独特优势，在复发鼻咽癌的治疗中发挥重要作用。但即使应用IMRT，对局部晚期rT3-4的患者，总生存仍然较低，晚期放疗反应明显，如何及早发现鼻咽癌局部复发成为关键问题。本文就近年来有关局部复发鼻咽癌治疗的文献描述进行复习，对不同放疗技术的治疗现状及针对复发监测手段作一综述。 【关键词】 鼻咽肿瘤 复发 再程放疗 EBV DNA 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）21-0100-02 放射治疗后出现复发的临床可能因素 1.生物学特性因素 生物学特征因素即肿瘤存在克隆源细胞，对放射不敏感。 2.临床分期因素 晚期T3-4期的患者肿瘤体积大，常规剂量无法杀灭肿瘤，往往需要更高剂量，马骏等总结中山大学肿瘤医院的资料显示，T1-4期患者的复发率分别为7.6%、12.9%、24.1%和41.3%。N分期有时不明确，患者有颈淋巴结转移应该给予根治剂量照射，但临床分期却为N0而给予颈部预防剂量照射，剂量存在欠量。 3.治疗技术因素 ⑴照射技术限制了照射靶区全覆盖或遗漏：靶区设计不合理常是鼻咽癌复发的原因之一。在计划设计时，为了保护鼻咽周围的重要器官，同时由于机器条件和照射技术的限制，使亚临床病灶甚至原发灶覆盖的范围不够或剂量不足，造成靶区的“边缘性复发”，例如常规放疗中采用面颈分野治疗导致颈动脉鞘区复发和岩尖、岩骨和中耳区域复发。 ⑵颅底骨区域照射剂量不足：Hsiung等通过热释光剂量检测方法研究发现，由于骨质吸收射线而造成颅底靶区剂量的衰减，实际剂量较等中心点低11.1%左右，从而导致颅底区域未能达到根治剂量，成为鼻咽癌放疗后复发的一个主要部位，低剂量区主要位于蝶窦底壁、斜坡、破裂孔、卵圆孔和岩骨等处。 ⑶总疗程时间延长：各种原因所致放疗疗程的延长也是鼻咽癌复发的一个重要原因。 复发鼻咽癌的再程放疗 由于鼻咽所在的解剖结构，毗邻许多的重要的器官，决定了再程放疗依然为局部复发鼻咽癌的最主要治疗手段之一。 鼻咽切除手术，近距离后装放射治疗，组织间插植和立体定向放疗等均已应用于单一局部复发鼻咽癌的挽救性治疗，但这些方法的应用往往受到复发病变范围的限制，仅适用于复发后分期较早的患者（rT1-2），而对于局部浸润性病变或外侵明显的晚期复发患者往往难以奏效。在肿瘤局部控制及患者的生活质量方面仍没取得令人满意的效果。 由于大多数鼻咽癌首程放疗时，鼻咽周围正常组织器官已受到一定计量的照射，甚至已出现一定程度的放疗后遗症，常规放疗在复发鼻咽癌再程放疗中一般以双耳前野为主，辅以鼻前野、眶下野、颅底野、耳后野等小野，边界包括肿瘤外1～2 cm范围。缺点在于为了避免或减少脑干、脊髓受量，可能会造成向后靠近脊髓部位复发肿瘤的剂量偏低。颞颌关节、下颌骨、腮腺、视神经和颞叶等重要器官也无法避开再次高剂量照射，通常会带来严重的并发症，比如颞叶与脊椎神经坏死、张口困难、耳聋等，因而导致复发鼻咽癌常规外照射再程放疗的生存率较低，放射性损伤较严重（Table 1）。所以，对于局部复发鼻咽癌,有条件的单位多采用三维适形（3 dimentional conformal radiotherapy, 3D-CRT）或适形调强放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)。 Table 1 The survival rate and the damage after conventional radiotherapy for recurrent NPC 3D-CRT：可以通过不同入射角度采用多野照射，使照射靶区在三维方向上与靶区一致，从而使靶区剂量分布更合理，与常规外照射比较具有一定的优越性。采用3D-CRT技术可使复发鼻咽癌的局控率达到满意结果。Zheng等用3D-CRT治疗86例局部复发鼻咽癌，rT1、rT2、rT3和rT4期分别为15、27、24和20例，3、5年局部无复发率及总生存率均较常规放疗有所提高，但同时观察到5年