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【2011苗圃执考笔记】内分泌系统第二讲 执业医师考试论坛 甲状腺功能减退症 功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病，因影响神经系统、尤其脑发育障碍，以严重智力低下、伴聋哑为突出，同时有黏液性水肿、生长和发育障碍. 一． 病因 原发性（甲状腺性）甲减：占临床甲减的90%。大多为后天原因甲状腺组织被破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 二．临床表现 1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝（与甲亢相反），这里记住一个词：黏液性性水肿，出现这个词，说的就是甲减 2.黏液性水肿昏迷 常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。死亡率极高。 三、诊断 TT4、TT3、FT4、FT3都是降低的，TSH是增高的。这个和甲亢相反。仅TSH高为原发性甲减，TSH增高先于甲状腺激素FT4、TT4的下降，是原发性甲减最早表现。所以TSH用来鉴别原发还是继发的甲减。TSH也是甲减最先出现的异常，出是也是反应病情最敏感的指标。 四、 治疗 1.甲状腺替代治疗 以前老师讲，内分泌功能减退，我们都用替代治疗。给于甲状腺素生理剂量长期维持治疗。 2.黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗。首先静脉注L-T4或L-T3，以后酌情给量，能口服后改为口服。 甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本（Hashimoto）病，是一种自身免疫性疾病，一提到桥本就想到两个抗体：TPOAB TGAB 回顾一下，Graves病是TRAB 检查首选血中找TPOAB TGAB抗体。用细针穿刺活检可以确诊。 亚急性甲状腺炎 一、 临床表现 这里记住亚甲炎的甲状腺有疼痛！Graves病的甲状腺不痛，这点是很好的鉴别点 二、 实验室检查 这里也有个特点：T3T4和碘131分离。前者升高，后者减低。而Graves病都升高 单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿与Graves病都有甲状腺肿大，但是单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的 一、 病因 缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因 二． 诊断 甲状腺肿大但T3T4正常 三． 治疗 1. 生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。 2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。 甲状腺肿瘤 一．甲状腺腺瘤 1.临床表现： 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。 2.治疗 应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。 二．甲状腺癌 1.甲状腺癌的病理类型及临床特点 （1）乳头状癌：最常见，约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。 （2）滤泡状腺癌：最容易侵犯血管 （3）未分化癌：恶性程度最高 （4）髓样癌：来源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素。 2.临床表现 内甲状腺发现肿块，质地硬，不光滑，不随吞咽活动。颈淋巴结转移率非常高。晚期癌肿可以出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。 放射线核素检测为冷结节。一般来说冷结节考你的就是恶性的。 针吸涂片细胞学检查（FNAC）可以确诊 总结：甲状腺内肿块+颈淋巴结肿大=甲状腺癌 甲状腺内肿块+压迫症状=甲状腺癌 甲状腺内肿块+冷结节=甲状腺癌 3. 治疗 用手术治疗 肾上腺疾病 库欣综合征 库欣综合征是肾上腺皮质长期过量分泌皮质醇引起的综合征。就是皮质醇分泌多了。 一．病因 1. ACTH依赖性（库欣病） 垂体ACTH分泌过量，最常见，其中70%～80%是垂体分泌ACTH的腺瘤，大部分是微腺瘤， 2. 非ACTH依赖性（非库欣病） 是由肾上腺瘤或癌自己分泌了过多的皮质醇。ACTH不增多。 二、临床表现 包括：满月脸、水牛背、高血压、高血糖、皮肤紫纹 肾上腺皮质腺癌患者雄性素分泌过多，女患者可有显著男性化。 三、 诊断 1. 小剂量地塞米松抑制试验：一个病人，我们用小剂量地塞米松抑制试验，结果不能被抑制，说明就是库欣综合征。 2. 大剂量地塞米松抑制试验用来作病因诊断： （1）大剂量地塞米松抑制试验能被抑制的是库欣病（ACTH依赖性） （2）大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制的是非库欣病（非ACTH依赖性） 要注意：库欣病和库欣综合征不是一回事啊，库欣病是库欣综合征最常见的病因。 小剂量地塞米松抑制试验只能诊断库欣综合征，大剂量地塞米松抑制