神经系统疾病的病史采集.pptVIP

神经系统疾病的病史采集 中山大学第三临床学院神经病学教研室 伍爱民 病史采集的重要性 完整、准确的病史是神经系统疾病诊断的最重要依据，对病变的定位、定性、病情的分析和预后的推断均有重要意义 许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切的病史是诊断的主要依据甚至是唯一的依据 注意事项 尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过 对昏迷或有智能、语言等障碍不能自己陈述病情大患者，让其家属或陪护陈述 要善于引导患者按时间顺序讲述 仔细询问术语的具体内容 态度和蔼、耐心，尊重患者，取得信任 主诉(chief complaint) 是患者疾病过程中感到最痛苦的部分 包括主要症状和时间 是诊断的主要根据 应能导出第一诊断 现病史(present illness) 是主诉的注释和延伸，病史中最重要的部分 要注意需要重点询问的问题 要注意神经科最常见的症状 病史询问的重点 初发症状的发生时间 症状的特点及严重程度 发病的方式 症状的部位和范围 症状发生的顺序 病史询问的重点 伴发的全身症状 患者想到的可能原因或诱因 症状加重和减轻的因素 既往的药物治疗及其效果 病程的经过 发病形式(mode of onset) 突然发病：几时几刻，血管病多见或外伤，注意询问诱因 急性发病：几天内达到病情高峰，具体到哪月哪日，炎症性疾病多见 亚急性发病：几周内达到高峰，介于急性和慢性发病之间，多见于炎症、中毒、代谢疾病等 慢性发病：确切时间不清楚，几月或几年达到高峰，多见于肿瘤、变性疾病 头痛(headache) 部位 时间 性质 类型 加重因素 程度 伴发症状 先兆症状 疼痛(pain) 部位：是否与神经支配区域一致 性质：搏动性、触电样、刀割样等 规律：晨晚、季节等 伴发症状：瘫痪、感觉缺失等 对治疗的反应 眩晕(vertigo) 一种幻觉：自身或外界旋转、移动或摇晃的感觉 周围性眩晕：耳性眩晕 中枢性眩晕：脑性眩晕 其他病因：心血管病、贫血、屈光不正等 感觉障碍(abnormal sensation) 刺激性：感觉过敏、感觉异常、疼痛、感觉倒错、感觉过度 抑制性：感觉减退、感觉缺失 分离性感觉障碍：在同一部位某种缺失而他种感觉存在 感觉障碍的类型 抽搐(seizures) 病史是主要的诊断依据 初发年龄、时间、频率、诱因 先兆或首发症状 发作过程 发作后症状：睡眠、一过性瘫痪、全身酸痛、精神异常等 肢体无力(weakness) 发生急缓 有无外伤史 无力影响范围 一过性或持续性、加重或减轻 伴发症状 四肢无力者注意呼吸情况：呼吸麻痹？ 视力障碍 视物不清还是全盲 视野缺损、复视、眼球震颤？ 全盲可能为眼科疾病 单眼盲可能为眼动脉和视网膜中央动脉闭塞 精神及智力障碍 欣快 性格行为异常 反应迟钝 记忆力下降 痴呆 其他情况 言语障碍 尿、便障碍 饮食、睡眠 感染、中毒 药物使用 病程经过 血管障碍性疾病 急性炎症性疾病 阶段进展性疾病 慢性进行性疾病 缓解复发性疾病 间歇发作性疾病 先天性疾病 既往史、家族史 生长发育情况 个人生活情况 既往病史：外伤史、感染史、中毒史、过敏史、心血管病和肿瘤病史、输血史或输血制品史 神经系统遗传性疾病较多，必须详细询问家族史 意识障碍及其检查 中山大学第三临床学院神经病学教研室 伍爱民 意识(consciousness) 是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。 意识清醒：觉醒状态和正常的意识内容 正常的大脑皮质是维持正常意识内容的基础 上行性网状激活系统功能正常是维持觉醒状态的基础 嗜睡(somnolence) 是意识障碍的早期表现 精神萎靡，动作减少，持续的处于睡眠状态 能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠 昏睡(stupor) 意识清醒水平较嗜睡降低 需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混的回答问题，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡 浅昏迷(coma) 意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作 腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变 抑制水平达到皮层 中昏迷 对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性 角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定 抑制达到皮层下 深昏迷 眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失 四肢弛缓性瘫痪，腱反射、病理反射均消失，呼吸、循环和体温调节功能障碍 抑制达到脑干 谵妄(delirium) 意识内容清晰度降低，对周围环境的理解和判断失常，定向力发生部分或完全障碍，出现错觉或幻觉，紧张不安甚至出现躁狂 多在夜间加重，可具有波动性 间歇期可完全清醒，持续时间不等 意识模糊