郑州市医保参保单位相关知识.ppt

（3）制定药品目录的权限： 第一，国家组织专家制定国家《基本医疗保险药品目录》，并负责新药增补和调整。 第二，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。对本省（区、市）《药品目录》“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。 第三，各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理理办法。 （4）基本医疗保险基金支付药品费用的原则 使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付；使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。 （5）药品目录调整的原则 国家《药品目录》原则上每两年调整一次，各省（区、市）《药品目录》进行相应调整。国家《药品目录》的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。 （6）制定药品目录的组织领导 国家《药品目录》的组织制定工作由劳动保障部负责。成立由七部委组成的评审领导小组。成立遴选专家组和专家咨询小组。 2、诊疗项目： （1）基本医疗保险诊疗项目应符合的条件： 临床治疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 由物价部门制定收费标准的诊疗项目： 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 （2） 分类： 第一， 基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目是指临床诊疗必需、效果确定、费用适宜的诊疗项目。 第二， 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。包括： A、诊疗设备及医用材料类：如应用X射线计算机体层摄影装置（CT），立体定向放射装置（γ-刀，χ-刀）；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 B、治疗项目类：如血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法。 第三， 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。包括： A、服务项目类：如挂号费、出诊费。 B、非疾病治疗项目类：如美容、健美项目、健康体检、预防保健性的诊疗项目。 C、诊疗设备及医用材料类：如电子束CT、应用正电子发射断层扫描装置（PET）；义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 D、治疗项目类：如各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、音乐疗法等辅助性治疗项目。 E、其他类：如各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （3） 支付原则：属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目，按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，其费用由个人自费。 为了使参保人员在使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权，政策规定，定点医疗机构使用《药品目录》以外的药品和“乙类目录”药品、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字同意，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。 药品、诊疗项目分类汇总表 总数量 甲类数量 乙类数量 丙类数量 甲类占总 乙类占总 丙类占总 乙类平 项目比例 项目比例 项目比例 均比例 药品 2551 516 1660 375 20.23% 65.07% 14.7% 8.3% 诊疗项目 4820 3225 930 665 66.91% 19.30% 13.79% 11.69% 3、医疗服务设施范围及支付标准： 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费