心血管年会讲稿(无锡).ppt

急性左心衰竭的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 诱发困素 急性肺水肿 心源性休克 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心电图 Q波 胸部x线检查 （心影可以不大） 超声心动图 （ EF可以正常） 动脉血气分析 心肌坏死标志物（TNT等、有无心肌坏死） 心衰标志物 （BNP鉴别呼吸困难） 心衰标志物 BNP B型脑钠肽（BNP ）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP） 心衰诊断和鉴别诊断 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 阴性预测值： BNP＜100pg/mL或 NT-proBNP＜ 400pg/mL 阳性预测值：BNP400pg/mL； NT-proBNP1500pg/mL 心衰预后评估：该指标持续走高。提示预后不良 急性左心衰竭严重程度分级 Killip法(表1)，根据临床和血液动力学状态进行分级，主要用于急性心肌梗死患者。 Forrester法(表2)，主要依据血流动力学指标分级及外周组织灌注状态进行分级，适用于有血流动力学监测条件的病房和手术室。 临床程度分级(表3)，适用于一般的门诊和住院患者，主要根据Forrester法修改而来。 Killip法分级 Forrester法分级 临床程度分级 急性左心衰竭的诊断流程 急性心衰诊断和评估要点 根据基础心血管病、诱因、临床表现和各种辅助检查作出急性心衰的诊断 临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 常见临床表现是指由于肺淤血所致的急性左心室的呼吸困难，严重者有急性肺水肿，甚至心源性休克 B型脑钠肽（BNP ）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）对诊断和鉴别诊断有肯定价值，对危险分层和预后评估有一定临床价值 急性左心衰严重程度分级有不同的方法。 急性右心衰主要病因为右室梗死、急性大块肺栓塞 急性心衰的治疗目标 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 缓解各种严重症状，低氧血症和呼吸困难，胸痛和焦虑；呼吸道痉挛；淤血症状 稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg 纠正水、电解质混乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器功能，如肺、肝、肾和大脑 降低死亡危险，改善近期和远期预后 急性心衰处理流程 1.镇静剂-吗啡（Ⅱa类，C级） 2.5~5.0mg静脉缓慢注射，也可以皮下或肌肉注射。 伴有CO2潴溜者不宜应用；也不宜应用大剂量，可以促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。所以要密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。 明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。 老年患者慎用或减量。 2.支气管解痉剂（ Ⅱa类，C级） 氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min)，4~6小时后可重复一次；或以0.25~0.5mg/kg.h静脉滴注。也可用二羟丙茶碱。 此类药物不宜用于冠心病，如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（ Ⅱb类，C级）。 不可用于伴有心动过速或心律失常的患者。 3.利尿剂（Ⅰ类，B级） 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重患者 袢利尿剂应用可以在短时间内迅速降低容量负荷，应列为首选 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时联合用药 临床上利尿剂使用十分普遍，但是并无大样本随机对照试验进行评估 4.血管扩张剂（应用指征） 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。 血管扩张药物主要种类 硝酸脂类，硝酸甘油和硝普钠 乌拉地尔、酚妥拉明 重组人BNP 但是，钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗 血管扩张药物的选择 硝酸脂类药物（Ⅰ类、B级） 用于急性冠脉综合征（ACS）伴心衰的患者。 临床研究证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效，应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。 静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量（速度），注意血压变化，防止血压过度下降。 硝酸甘油静脉起始5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min；亦可以用片剂或喷剂。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h。 磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级） 常用的药物：米力农、氨力农 米力农：首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75μg/kg/min维持静脉点滴。 氨力农：首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75μg/kg/min维