北京大学国际医院心内科王光亮 冠脉介入培训讲课第18章 支架的选择以及植入技术.pptVIP

冠状动脉介入培训 北京大学国际医院 心内科 王光亮 第十八章 支架的选择以及植入技术 一 冠脉支架的分类和特征 （一）冠脉支架的分类 1. 根据支架的置入的方式分类 （1）自膨胀支架 支架由保护鞘固定于支架释放装置上，定位后回撤保护鞘，支架自行膨胀至设计直径或靶血管直径。既往曾用于桥血管病变、不累及分叉的右冠病变，也可以用于直径相差较大的长节段病变。缺点：对分支影响较大，再狭窄率较高等缺点，目前较少用于冠状动脉病变，但在外周血管介入中仍在使用。 （2）球囊扩张支架 支架固定于球囊导管上，定位后，加压扩张球囊使支架膨胀，随后将球囊减压并回撤球囊，，而支架则留在冠状动脉内。目前临床使用的冠状动脉支架几乎全是这一类型。 2. 根据支架的结构、设计分类 （1）缠绕支架 由弹股金属丝按照特殊形状缠绕而成。如Gianturco-Roubin（GR III），Cross Flex，Wiktor，AngioStent等。 （2）环状支架 将无缝金属管经激光切割成金属环，再把金属环压成预定的几何结构。由数个至10多个金属环相互焊接而成，如AV E Mic r o S tn e t I I、AV E G F X、Bard XT、Driver。 （3）管状支架 由无缝金属管经激光切割、抛光而得，临床使用的支架多为此种类型。 （4）网状支架 由多条金属丝编织呈网状，如Magic Wallstent。 （5）多重设计的支架 由一块金属薄板经激光切割后卷成圆筒状再焊接而成，如NIR、 NIROYAL、Navius。 （6）特殊用途的支架 如用于分叉处的病变的Jostent B、Bard Carina Bifurcate Stent，用于分支病变的NIR Side、Jostent S，用于开口病变的Devon Ostial Stent，以及用于动脉瘤和穿孔部位的Jostent Coronary Stent Graft。 3. 根据X线下的可视性分类 （1）高可视性 （2）中可视性 （3）低可视性 4. 根据支架的材料分类 （1）医用不锈钢支架（316L） 目前市场上绝大部分冠脉支架都是由经过退火处理的316L不锈钢制成。 （2）钽金属支架 已退市。 （3）带有铂金属核心的钴合金 现已退市，Wallstent （4）镍钛合金支架 （5）铂铱合金支架 （6）新型钴合金支架 由不同比例的钴、铬、镍等金属制成合金，强度优于316L不锈钢，在保证同样径向支撑力的前提下可以减少金属用量，将支架的金属丝做得更细，支架的性能能明显改善，同时使制造很小直径的支架成为可能。 （7）金属被膜支架 在两层金属支架之间夹入一层薄膜材料，用于封闭血管瘤或很小的血管穿孔，如Jostent Coronary Stent Graft。 5. 根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类 （1）金属裸支架 （2）涂层支架和药物洗脱支架 在支架基础上附着特殊药物材料，支架置入人体后所携带的药物在一定时间内释出，用以降低支架术后血栓形成和再狭窄率。如早期的磷脂酰胆碱涂层的Biodiv Ysio支架、肝素涂层支架；近期的雷帕霉素或紫杉醇涂层支架，所携带的药物可以抑制细胞增殖、有效降低再狭窄率。 （二）冠脉支架的特性 1. 生物相容性 2. 柔软性：目前大多数的支架柔软性都较好且外形轮廓（profile）较小，基本满足临床需要。 3. 跟踪性 支架系统在推送过程中依导引钢丝方向顺利转向、循着导丝的轨迹前进的能力，与支架的硬度、球囊尖端的行状及球囊导管与导丝间的紧密程度有关。 4. 跨越性 支架跨过严重狭窄、成角、钙化病变的能力，与外形轮廓、球囊尖端形状、球囊导管的推送性有关。 5. 可视性316L的支架多为中可视性，而钽金属支架的可视性较好。目前多数支架释放系统的标记是在释放支架的球囊导管上而不是在支架上。支架释放前应特别注意标记与支架的关系，及早发现支架移位等问题。理想的支架应该是低（中）可视性，在支架的两端有X线下清晰可见的标记。 6. 可靠的伸展性能。 球囊扩张支架的直径从2mm到5mm，支架释放后的大小取决最终扩张球囊所达到的直径。 7. 金属表面积 指支架释放后围成的圆柱体面积中金属丝面积所占的比例，它直接影响支架术的即刻和远期疗效，金属面积过小有可能不能完全覆盖冠脉病变，遗漏撕裂片或短病变，或缺乏足够的径向支撑力，不能抵抗动脉壁的弹性回缩；金属面积过大易引起亚急性血栓形成并增加再狭窄。目前多数支架的金属面积在7%~20%，不同类型支架的金属表面积不同，需要根据病变的特点来选择适宜的支架。 8. 径向支撑力 支架释放后对血管壁支持作用的强弱。支撑力除受金属丝的直径和间距的影响外，也与支架结构有关。总体来说，管状支架的支撑力强于缠绕和环状支架。支撑力和柔软