膝关节损伤的关节镜诊治课件.ppt

膝关节 损伤的关节镜诊治 清远市人民医院脊柱与关节科 半月板损伤 半月板解剖 大体标本（外侧半月板及前交叉韧带） 大体标本（内侧半月板及后交叉韧带） 发病情况 半月板损伤多见于青年，男性多于女性。国外报道5：1国内报道相反1：2.5 损伤机制 最常见损伤姿势：膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴有旋转。 最常见于足球、篮球运动员及矿工 临床表现（体征） 浮髌试验阳性：关节积液或出血。 股四头肌萎缩：疼痛限制膝部活动，股内侧肌最明显。 临床表现（体征） 被动过伸过屈痛 麦氏试验 研磨试验 侧方挤压试验 诊断——影像学检查（MRI） MRI由于无创，诊断率高，现已被广泛接受。 MRI成像基础: 半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号。 半月板MRI表现 半月板损伤的MRI分级和形态学特征： 0级：正常半月板，表现为均匀低信号且形态正常 半月板MRI表现 Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。病理：半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区 半月板MRI表现 Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。病理：粘液变性范围较Ⅰ级大，显微镜下软骨基质的的多细胞区内可见裂隙和胶原碎片 半月板MRI表现 Ⅲ级：半月板内高信号达一个或两个关节面。 分为A,B两型 A型是指高信号未及关节面及关节囊 半月板MRI表现 B型是指高信号达关节面及关节囊 传统的治疗方法 半月板切除 半月板部分切除。 半月板切除后期会继发关节不稳，骨性关节炎等。 关节镜下缝合方法，T-Fix、半月板箭、等可吸收内固定物等。半月板缝合方法有由内向外术，由外向内，全-内技术。 但这些修复技术主要是在半月板有血运区的外侧。 半月板损伤的治疗中应尽量保留和修复半月板的观点已成为共识*。然而，并非所有损伤的半月板均可得到修复. *AlfordWColeBJ.TheindieationsandteehniqueformenisealtransPlant.，OrthoPClinNAm，2005，36:469一484 异体移植（同种、异种） 合成材料及组织工程（聚四氟乙烯树脂、碳纤维、硅橡胶、聚酯纤及半月板支架等） 自体组织移植（脂肪垫、软骨膜组织、跟腱、股四头肌腱及髌韧带等）。 1.)半月板无血运区没有血供 2.) 软骨细胞本身的惰性以及软骨细胞数量较少 3.）滑膜中的滑膜细胞增生中不能形成纤维支架，易被关节液冲洗掉。 细胞移植 合成代谢因子 细胞通道 其他方法等 关节软骨的诊治 软骨分层 软骨作用 关节镜下软骨损伤分级 镜下清理术（最常用） 软骨下骨钻孔技术（微骨折技术） 自体骨软骨移植 自体骨软骨移植 最常用的技术：马赛克技术 自体骨膜移植 骨膜起源于中胚层组织，关节腔内血管缺乏，血液供应量较少，滑液的氧分压较低，这种特殊的条件有利于骨膜分化为关节软骨。 关节腔低氧分压和一定的压应力等环境下移植骨膜的未分化间充质细胞不会形成骨组织而是形成透明软骨组织 自体骨膜移植 同种异体骨软骨移植 优点 ： 关节软骨本身无血管、神经及淋巴供应表现为低免疫性 根据损伤的情况任意设计移植物的大小及形状，不受缺损面积大小及损伤部位的限制，避免了供区继发损伤 缺点 ： 供体受限 组织工程骨软骨的构建 交叉韧带损伤的诊治 　 前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤在临床上较为常见，多见于非接触性减速运动、跳跃或剪切动作。 　　 ACL损伤将严重影响膝关节的稳定性且加速膝关节退变的发生,如骨性关节炎，半月板损害等。 目前认为关节镜下重建是治疗ACL断裂的标准手术方法,被广泛应用。 交叉韧带重建移植物的选择： 自体肌腱 骨-髌腱-骨 半腱肌肌腱及股薄肌肌腱 阔筋膜及髂胫束 腓骨长肌肌腱 最常用 缺点:手术时间长，供区损伤， 膝前疼痛，伸膝无力，膝 关节不稳 优点:骨-骨愈合速度快，抗拉强 度高，无排斥反应 骨－髌腱－骨 缺点:腱-骨愈合速度慢 优点:供区损伤较小，4股强度高 于髌韧带 半腱肌腱及 股薄肌腱 已成临床医生首选移植物 浅 深 浅表层 移行层 深层 钙化软骨层 1 减轻关节面的摩擦 2 可吸收震荡 3 传导负荷 关节软骨退行性变损害MRI的Recht 分级： 1 级：正常关节软骨。 2级：软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑。 3级：软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50