中医,中西医病历的书写规范PPT.ppt

改错 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出 现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 4.主诉中不应有诊断。 住院病历书写——入院记录 现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗（药物名称剂量用法等）使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。 住院病历书写——入院记录 现病史 注意： 1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。 3、 发病原因和诱因：要确实弄清与主要病症有关的各个方面，尽可能查找出疾病的原因或诱因，并注意真实记录。切忌书写无明显原因诱因。以防失实，或不加询问，主观写生气、劳累、受凉等。 4、 发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。1月以内精确到天。1天以内精确到时或分。避免使用1年多，3月余等不确切描述、记录时间从远到近。例：2009年2月23日采集病史10年前应记录为1999年2月。 1年前应记录为1998年2月。1月前应记录为1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不准确时间概念。 住院病历书写——入院记录 现病史 注意： 5、主要症状必需突出中医特点：以疼痛为例。 凡疼痛均应记录:疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素、以及伴随症状，间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均记录清楚。 部位：头痛：头顶痛--太阳 前额痛--阳明 两侧痛--少阳 巅顶痛--厥阴等 胸痛：胁痛：腰痛等 性质：胀痛--气滞 剌痛--血瘀 绞痛--有形实邪闭阻气机 重痛--湿邪困遏气血 灼痛--火邪窜络，阴虚阳亢 隐痛--气血不足 冷痛--寒邪阻络，阳虚脏腑经络， 失 于温养。 掣痛--筋脉失养，阻滞不通多于肝有关 程度及持续时间： 若起病不久，胀满重，持续不解拒按--属实。 久病，胀满不甚，时缓时止，喜按--属虚。 按缓解方法： 得热痛减--寒、瘀 得热痛剧--热 得寒痛 住院病历书写——入院记录 现病史 注意： 6、入院前在其它医院的检查诊断和治疗要详细记录（描述时要加引号），尤其是检查内容、结果、治疗的药物、方法、时间和效果。就诊医院要写具体医院，不能写外院，当地医院等，以便于判定和评估检查及治疗水平的可信性。另外，亦要注意记录患者各种症状，防止把病史写成诊治过程。 7、病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史间隔时间不能太长，亦不能用“立即”“随后”“此后”等模糊概念、均应写明具体日期。 8、患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中、但要分清主次、主要疾病记录在前、伴随疾病分段记录在后、本次住院不需要治疗的疾病记录于既往史中。 9、第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间，出院诊断，住院号。如前住院的主要疾病与本次相同或密切相关（如系本次主要疾病的前期病变等），应在现病史内记录。否则在既往史内记录。 住院病历书写——入院记录 错误举例1 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶 心呕吐，呕出暗红色血水。 住院病历书写——入院记录 改错 1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。 住院病历书写——入院记录 错误举例2 患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100