心力衰竭的疑难病例讨论PPT.pptx

慢性心力衰竭的护理疑难护理病例讨论崂山急诊内科2016.7心衰概述慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10%慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡病例汇报一般情况：张某，女性，81岁主诉：胸闷憋气5天现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞主要诊断：心力衰竭 病例汇报查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿治疗入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘，科素亚降血压，糖适平降糖病情变化2016.5.28血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸钾30mltid；B型脑利尿钠肽＞5000pg/ml；体温38.5℃2016.6.3出现腹泻 给予培菲康2016.6.9出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼，给予鲁米那钠100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早，血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入液病情变化6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾上腺素，可拉明静脉推注，无效，给予心肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监护室进一步治疗讨论主题1.下肢深静脉血栓的护理2.心衰病人的液体及电解质管理3.癫痫发作的护理4.皮肤粘膜的护理下肢深静脉血栓(DVT)崂山普外科定义下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。DVT病因静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术血流缓慢： 血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对静脉的挤压作用）血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的常见原因。（脾切除术后—血小板增加；烧伤或者严重脱水—增加血液凝固性；癌细胞—释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药、脱水剂的使用增加血液凝固性）高危人群高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%~80% 髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史临 床 表 现疼痛：最早出现的症状肿胀：最常见的症状： 下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成浅静脉曲张（后遗症）： 深静脉血栓形成后的继发反应检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影分型混合型周围型中央型周围型中央型混合型股白肿股青肿DVT并发症肺栓塞出血肺栓塞肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的急救处理避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生立即平卧配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术 现代护理的发展方向—防治结合预防在先深静脉血栓重在预防 加强评估及时处理基本预防抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧避免脱水戒烟戒酒 控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽动作手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用鼓励患者主动活动 尽早下床物理预防遵医嘱应用：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（ VFP）药物预防遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药DVT护理措施绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效溶栓护理—— DVT护理措施并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱