山东省医疗器械经营企业许可证申请表.doc

附件二 鲁药管械经营许 号 山东省医疗器械经营企业许可证申请表 企业名称: ________________________________（盖章） 填报日期： 年 月 日 山东省药品监督管理局制 填表说明 一、本表适用于新开办二、三类医疗器械经营企业及换证。填写内容必须打印，并不得改变内容和格式。打印后报送的申请表不得擅自涂改。 二、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 三、企业在申报本表时须同时申报以下资料： 1、企业管理制度； 2、企业人员的资格证明复印件（职称证书、毕业证、有关验配培训证明）； 3、营业执照或企业名称预先核准通知书复印件。 四、本表中“企业登记注册类型”指： a. 内资独资企业（国有企业、集体企业、国有独资公司）； b. 股份联营企业（股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司）； c. 私营企业（私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司）； d. 其它企业。 五、本表中“经营方式”指专营或兼营医疗器械产品。 六、本表中“隶属关系”指出资设立本企业的法人企业、公司或其它单位。 七、申报企业法定代表人须亲笔签名，非法人企业由负责人签名。 企业名称 注册地址 邮编 电话 传真 经营地址 邮编 电话 传真 法定代表人 职务 联系电话 职称 负责人 职务 联系电话 职称 医疗器械 场所状况(m2) 总面积 经营面积 仓储面积 办公面积 申请经营的 产品范围 企业 登记注册类型 隶属关系 经营 方式 注册资本 万元 投资总额 万元 职工总人数 中专以上学历及初级以上职称人数 质量管理 机构名称 人数 中级以上职称人数 企业法律法规规章标准目录 企 业 技 术 人 员 名 单 姓 名 性别 年龄 所学专业 学历 职称 拟从事工作 职务 其其它需要说明的情况 声 明 1、本企业对以上填写的内容及所附资料的真实性负责。 2、本企业将严格遵守国家的法律、法规、规章及其它规范性文件，执行国家技术法规，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。 企业法定代表人／负责人（签名）： 年 月 日 市 级药品监督管理部门 受理号 鲁 药监械经营受理字（ ）第 号 受理时间 审查意见： 经办人： 年 月 日（公章） 部门负责人： 局负责人： 省 级 药品监督管理部门 审查结论： 经办人： 年 月 日（公章） 部门负责人： 局负责人： 许可证号 鲁药管械经营许 号 产品范围 有 效 期 年 月 日至 年 月 日