城镇基本医疗保险定点医疗机构 医师管理制度.doc

XX市城镇基本医疗保险定点医疗机构 医师管理制度 各定点医疗机构： 为进一步加强我市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师医疗行为，切实维护参保人员合法权益，现制订如下管理制度： 一、指导思想 提高城镇基本医疗保险服务质量和水平，不断增强基金抗风险能力和医务人员服务意识，实现合理检查、用药、医疗和收费，强化各项政策的准确落实，促进医保患、权、益的和谐统一。 二、医保医师职责 （一）城镇基本医疗保险定点医师（以下简称“医保医师”）是指定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的具有执业医师资格的医师。未取得和被取消医保医师资格的人员，定点医疗机构应不予安排有关城镇基本医疗保险服务岗位。 （二）严格遵守城镇基本医疗保险政策规定，熟悉城镇职工医保、城镇居民医保、重症慢性病和离休干部门诊和住院就医政策，熟练掌握基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （三）认真核对参保人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （四）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （五）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。 （六）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （七）严格执行住院病人（或家属）告知、签字同意制度及住院病人出院带药等相关规定。 （八）主动配合医疗保险经办机构检查考核。 三、管理办法 对定点医师的医疗服务行为实行积分制管理，初始积分为10分。具体扣分情况如下： （一）下列情形一次扣计10分： 1、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等或者串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的； 2、 以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的； 3、故意曲解医疗保险政策和管理规定，造成恶劣影响的； 4、其他严重违反医疗保险管理规定行为的。 （二）下列情形一次扣计5分： 1、造成或协助参保人员分解住院、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员变通住院的； 2、因拒收或推诿本医院收治范围内参保病人，导致病人或其家属投诉的； 3、将基本医疗保险范围外病种，如交通肇事、酗酒、打架斗殴、自杀自残（精神病除外）等，纳入医疗保险支付范围的； 4、参保患者提供医疗服务过程中，因出现医疗事故或服务态度原因形成不良社会后果的； 5、为非医保医师签名开具医保处方的。 （三）下列情形一次扣计1分： 1.不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药形成浪费的； 2.医嘱及处方中有变通收费、分解收费、滥收费现象，滥检查、重复检查,加重参保患者个人负担的； 3.对需个人负担部分费用的乙类药品、诊疗项目及基本医疗保险支付范围外的医疗费用，不履行告知义务的； 4.门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的。 四、考核与处理办法 （一）医保经办机构建立医保医师服务档案，对医保医师是否遵守医保医师管理制度进行考核。 （二）在自然年度内累计扣分达5分的，暂停医保服务资格3个月；年度内累计扣分达8分的，暂停医保服务资格6个月；年度内累计扣分达10分的，停止医保服务资格，12个月后方可重新申请。 （三）医保医师扣分情况随不合理费用一并反馈，暂停医保医师服务资格期间出现的医疗费用由定点医疗机构全部负担。 （四）医保医师管理情况与定点医疗机构服务协议挂钩。定点医疗机构因违规被终止医保服务的医保医师达到核定医师总数的10%（超过2人违规），由医疗保险经办机构解除与定点医疗机构签订的服务协议。 XX市人力资源和社会保障局 二〇一三年三月十四日