深圳市残疾人康复服务机构.doc

深圳市残疾人康复服务机构 申请表 机构名称___________________________（盖章） 机构地址___________________________ 联 系 人___________________________ 联系电话___________________________ 填报日期___________________________ 深圳市残疾人联合会 深圳市残疾人康复服务机构申请表 （盖章） 年 月 日 名称 法人代表 联系人 电话 邮编 地址 性质 批准时间 审批单位 证号 开办时间 主管单位 业务 范围 申请类别 □肢体康复服务 □智力康复服务 □精神康复服务（孤独症） □听力言语康复服务 □视力康复服务 服务 内容 □物理治疗 □作业治疗 □运动治疗 □语言治疗 □心理治疗（辅导） □康复工程 □文体活动 □社会工作 □中国传统康复 □特殊教育 □辅助器具 □ 服务 方式 □日间服务 □全日制服务 □半日制服务 □随诊式服务 □住宿服务 □全天寄宿 □夜晚寄宿服务 备注 机构 规模 及结 构 场地 占地面积_____________平方米，其中直接服务场地_____________平方米,房屋______间，其中直接服务房屋______间 资产 ____________ 万元，其中服务设备____台、套，计_______万元 工作 人员 总数____人，其中治疗师_____人，医护人员_____人，教师____人，社工_____人，心理_____人，管理_____人，其他_____人。 技术 骨干 简介 姓 名 年 龄 学历 专业 职务 相关资历介绍及职责范围 机构服务能力 请简述机构开展的服务项目和日、月、年服务量情况。 主要收费标准 服务项目 价 格 具体内容 机构服务效果 前两年服务统计 年度 服务人数 开展项目数 工作人员数 效果 典型服务示例 机构服务效果 （续上页） 残疾人康复服务申请 我们机构自愿申请作为深圳市残疾人康复服务机构，保质保量完成康复服务任务，并随时接受市残联相关机构的业务管理。 （盖章） 法人签名： 日 期： 年 月 日 深圳市残疾人康复技术专家组意见： 签名： 日期： 年 月 日 深圳市残联审批： 签名： 日期： 年 月 日 自行填写好表格、盖章后提交至： 地址：深圳市福田区梅林路2号深圳市残疾人综合服务大楼703室 邮 编：518049 电子邮件：az316@ 联系人：李健 电话 传真4