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深圳市建设项目竣工环境保护验收
申 请 表
（污染类）
企业名称
企业代码
地理坐标
深圳市人居环境委员会制
企业名称 法人代表： 电话： 生产地址： 环保负责人： 总投资： 万元人民币 注册资本： 万元人民币 环保总投资： 万元人民币 污染防治
设施投资 废水治理： 万元 废气治理： 万元 年生产天数 固废治理： 万元 噪声治理： 万元 员 工 总 数 环保设施年运行费用（不含折旧费）： 环境影响报告书（表）编制单位： 主要产品及产量：
生产工艺流程：
一、废水 废水产生源及废水中的主要污染物：
总 用 水 量 审批批准排放量 实际排放量 实际处理量 排放口数量 生产用水 生活用水 （一）生产废水处理设施 处理设施名称： 设计处理量： 实际处理量： 主要处理工艺流程图：
处
理
效
果 污染物名称 PH SS CODCR 氨氮 处理前浓度（mg/1） 处理后浓度（mg/1） 去除率（%） 执 行 标 准 年去除量（kg） 年排放量（kg） 监测情况 取样时间 取样点 监 测 数 据 PH SS CODCR 氨氮 （二）、生活污水处理设施 处理设施名称： 设计处理量： 实际处理量： 主要处理工艺流程图：
处
理
效
果 污染物名称 PH SS CODCR 氨氮 处理前浓度（mg/1） 处理后浓度（mg/1） 去除率（%） 执 行 标 准 年去除量（kg） 年排放量（kg） 监测情况 取样时间 取样点 监 测 数 据 PH SS CODCR 氨氮 二、废气 废气产生源及废气中的主要污染物：
处理设施名称： 设计处理量： 实际处理量： 主要处理工艺流程图：
处理效果（主要污染物处理前、后浓度；去除率；执行标准；年去除量和排放量等）：
监测情况（取样时间；取样点；监据数据等）：
三、噪声 产生噪声的主要设备：
处理设施名称：
主要处理工艺流程图：
处理效果及监测情况（执行标准、监测时间、监测点位置、检测数据等）
四、固体废物 固体废物（含危险废物）种类及产生量：
固体废物委托有资格单位处理、处置情况：
五、在线监测仪器安装及规范排污口措施落实情况：
六、清洁生产（如废水、固体废物再利用等）情况：
七、总量控制指标落实情况（二氧化硫、烟尘、工业粉尘、化学需氧量、氨氮、工业固体废物等）：
八、其他：
环境工程设计情况：
设计单位： 负责人：
深圳环境工程技术资格等级： 电 话：
工程预算资金： 设计费：
设计开始时间：
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