疑难病例讨论,PPT.ppt

* 1例左侧丘脑出血疑难病例讨论 重症医学科 病例讨论 一、护理病历讨论的目的 1、通过护理病历讨论对工作中存在的疑难问题给予解决。 2、提高了护士综合分析问题的能力,使护理工作从形式到内涵得到持续改进。 3、通过对运行中危重患者病历讨论，以提高护士护理危重患者业务水准，保证护理工作安全。 * 既往病史 患者10年前无明显诱因出现头痛、头晕症状，无黑曚及天旋地转感，尤其在劳累及睡眠差时，头痛、头晕症状较明显，当时未在意，也未予特殊处理，因反复发作，故到昌吉州人民医院就诊，测血压具体不详，诊断为“高血压病”，住院治疗（具体不详），好转出院。 * 既往病史 出院后，长期口服降压药物（具体不详），间断监测血压，血压最高150/90mmHg。近2年来，患者停止口服降压药物。于今日2小时前，患者一人在家，因头晕、头痛跌倒在地，急呼家人；家人赶到家后，发现患者意识模糊，呼之能应答，口齿不清，四肢不能活动，未做特殊处理，立即将患者送入我院急诊科。急查头颅CT：丘脑出血。立即给予甘露醇注射液125ml静点一次及呋塞米注射液20mg静脉注射一次。 入院体格检查 体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸22次/分，血压220／136mmHg 专科检查：入院时患者神志，意识模糊，呼之能应答，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射射迟钝，左上肢肌力 级，右上肢体肌力 级，双下肢肌力 级，双上肢肌张力减低。双下肢肌张力增高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。 * 入院时CT：丘脑出血（量约15ml），双侧基底节腔梗。 电解质 钠离子偏高 肝肾功能 1、尿素氮偏高（11.57mmol/L） 2、肌酐（117.1umol/L ） 3、尿酸（536umol/L ） 血糖 ( 12.1mmol/L) 肝肾功能 1、尿素氮偏高 辅助检查 * 入院后的治疗及护理 一、治疗上予以降颅压，营养脑细胞，预防应激性溃疡、气管插管呼吸机辅助呼吸、心电监护 急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。 1.?调控血压　局麻下行微创穿刺血肿碎吸引流术 2.?控制脑水肿　20%甘露醇、呋噻米（速尿） 二、护理上给予基础护理和专科护理及预防并发症的发生。 * 护理评估 1．病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。病后主要症状治疗与用药情况既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2．身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、 R、T、脑膜刺激征等。 * 护理评估 意识状态的评估 * 护理评估 Glasgow coma scale评分法 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 * 护理评估 瞳孔的观察: 瞳孔的大小 瞳孔的形状 瞳孔光反应 两侧瞳孔是否相等 * 常用护理诊断/问题 急性意识障碍 潜在并发症 脑疝、上消化道出血、颅内感染、在出血、压疮 肺部感染等。 * 护理目标 病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚 不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施 未发生预测到的各种并发症 * 护理措施及依据 1．急性意识障碍 (1) 休息与安全： 　急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持环境安全、安静，避免各种刺激。 * 护理措施及依据 (2) 生活护理： 营养支持 肠内营养。 2小时翻身 每6小时口腔护理一次、眼部护理等 保持肢体功能位置 * 护理措施及依据 (3)保持呼吸道通畅：仰卧头侧位，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 (4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、皮肤及营养状况等。 * 护理措施及依据 2．潜在并发症　脑疝 评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。 配合抢救： 输液、快速脱水，