病历书写基本规范 培训课件 2PPT.ppt

 《病历书写基本规范》培训 显微外科 一、卫生部规范病历书写 根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵权责任法7月1日实施，医院发展抓基本医疗、基本服务、基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全） ，卫生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》即2003年版《广东省病历书写规范》（蓝皮书）进行了修改和完善。 2010年1月25日印发《病历书写基本规范》规定2010年3月1日实施。市卫生局东卫【2010】35号文件，2010年4月6日转发，全文A4纸10页。 二、规范病历书写的必要性 1、《病历书写规范》是重要的医政文件，是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范，书写无止境，病案室的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。 三、病历修改与篡改伪造的区别 1、实际工作中，病历修改是允许的。即使一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常的。依据《病历书写规范》第一章第七条：病历书写过程中出现错别字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 合理合法的修改病历是指针对文字错误进行。如错别字、漏少字，语句不通，表达不清，记录失误等。如男女、左右、上下等。如左卵巢囊肿切除，写错了写成“右卵巢囊肿切除”。写错可以改，因为切除的是左而不是右。 2、篡改伪造指病历、修改内容超越文字记录错误范围，不符合临床实际情况。医疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是非，但发现病历伪造篡改就是问题，就判医院承担部分责任，因为篡改伪造是非法的。 为了掩盖医疗行为错误而进行病历修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治漏治、伪造血压、伪造用药剂量，某主任出差在外，却写了某主任查房记录等。 《规范》第一章第三条：病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。广东省卫生厅《广东省病历书写规范》编写的前言：病历书写规范是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范。 四、《规范》与（试行）的不同点 1、丰富和强调门急诊病历记录（第二章）（试行）第二章 门急诊病历与《规范》的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。 增加内容：①明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏），门诊手册封面内容为5项（姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史）； ②急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、《规范》第三章 住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。增加内容如下： （1）现病史更加具体：（试行）现病史主要内容包括：  ①起病诱因 ②发病情况 ③主要症状特点及其发展变化情况 ④伴随症状 ⑤发病后诊治经过及结果 ⑥睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。  《规范》则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 （2）入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史”； （3）病史中“二大史”（现病史、既往史）“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史；  （4）体格检查部分。（试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检查内容。 （5）入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性较大的诊断”； （6）入院记录有四种格式：入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）。 （7）病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知