病历书写基本规范(杨军)PPT.ppt

日常病程记录须记录使用抗生素的指征、种类、及用量；重要医嘱的更改及其理由。输血及使用血制品情况。重要辅助检查结果及临床意义。 疑难病例讨论记录的内容要求增加的 “主持人小结意见” 疑难病例讨论记录另立专页，详细记录 讨论内容。 增加了“ 有创诊疗操作记录”，并明确有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸穿、腹穿等）的记录。应在操作后即刻书写。 有创诊疗操作记录不须另页书写。 急会诊要求10分钟内到场，急会诊一般指抢救性会诊。 普通会诊48小时内完成 会诊记录应另页书写 术前小结增加“要求记录手术者术前查看患者相关情况。” 术前讨论记录的内容增加“具体讨论意见及主持人小结意见。” 新增“麻醉术前访视记录” 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 新增“麻醉同意书” 增加“手术安全核查记录”，并明确“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字”。 死亡病历讨论记录的内容增加“主持人小结意见、记录者的签名。” 死亡病历质控 死亡记录 死亡讨论记录 临终抢救记录 临终心电图 死亡医学证明（存根联） 病危（重)通知单 危重患者护理记录单 医嘱单 体温单 病历书写基本规范及法律风险防范 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 目前病历书写基本规范，是以卫生部2010年3月1日颁布《病历书写基本规范》为蓝本，共有五章，三十八条。安徽省卫生厅重新编写的《病历书写规范》于2015年1月出版发行。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医务活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历医学价值之三 医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务 病历法律价值之一 病历是医疗活动的证据 是内部责任分配的证据 是医疗纠纷的认定证据 病历法律价值之二 病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 病历记载病人信息； 病历决定医疗质量和安全； 病历决定医疗纠纷成败； 医务人员都要理解病历的价值。 《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任 这是对医疗界有利的规定 《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关医疗规范的规定 （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 （三）伪造、篡改或销毁病历资料 推定过错使医方面临巨大风险 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标. 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变；写病历即写法律证据。 关于复印病历的规定 《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验保报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 关于病历隐私保密的规定 《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 一般习惯的改变 时间记录改为24小时制 住院志改成入院记录 病程记录最长间隔由五天改为三天 新增内容要求 对急诊留观记录做出明确要求（15）；留观患者原则上不超过72小时。 病危（重）通知书成为必须要求（16、27）； 增加有创诊疗操作记录（22-9）。 新增内容要求 增加手术安全核查记录（22-16）； 在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”内容（22-4,12,22）。 知情同意 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患