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护理常规 2016-3-14 李玲 一、完全胃肠外营养护理常规 1.在完全胃肠外营养（TPN）治疗过程中，严格观察患者有无全身不良反应，清醒患者做好思想工作，取得配合。 2.应用TPN治疗宜选中心静脉。 3.严格无菌操作，穿刺点无菌敷料覆盖，保持穿刺部位干燥清洁。 4.保持中心静脉导管通畅，接头连接紧密牢固，防止导管扭曲折叠。 5.营养液要现配现用，24小时匀速输入，每日更换输液管，严禁在营养液中加入其他药物。 6.输注过程中严密监测生命体征及观察患者反应，防止发生并发症。 二、肠内营养护理常规 1.胃管内注食时取半卧位，避免误吸。 2.每次注食前后温开水冲洗胃管，防止管道堵塞。 3.使用肠内营养泵匀速输入，浓度从低到高，逐渐增加滴注速度。 4.严防营养液发生污染，输注过程中酌情使用加温器，避免温度过低引起肠道功能障碍。 5.观察患者反应，出现腹痛、恶心、呕吐时，应考虑营养液的量、温度、速度是否合适，胃管位置是否合适。 6.做好心理护理。 三、降温仪应用护理常规 1.严格遵照操作规程进行操作。 2.在使用前要确保水箱中的水位保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。 3.使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。 4.根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。 5.患者在使用降温仪时，要严密观察皮肤的颜色及体表温度，定时按摩皮肤，以防冻伤，做好记录。 6.严密注意温度探头放置位置是否正确，以防温度探头脱落。 四、经外周中心静脉置管术护理常规 6.并发症观察及护理 6.1空气栓塞：是最严重也是最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，防止药液滴尽后空气进入血管。同时，向患者及家属宣教有关注意事项，取得合作。 6.2感染：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；输液管道连接处密封不严；未严格执行无菌操作等均是导致感染的原因。表现为穿刺处出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。预防：严格执行无菌操作原则；认真检查输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点密封完善。 6.3出血：长期留置导管；肝素封管次数较多；有些患者肝脏功能差，凝血功能低下，可出现穿刺处出血或渗血。应定期检查出凝血时间和血液粘稠度，密切观察局部皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。 6.4导管堵塞：造成导管堵塞的原因，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底；封管液选择、用量以及推注速度选择不当；患者凝血机制异常等有关。在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，注意推注速度不可过快。 6.5静脉炎：是PICC置管后最常见的并发症。多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红肿热痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时给予喜疗妥外敷，重症一般需要拔管，给予物理治疗。 四、经外周中心静脉置管术护理常规 （五）健康教育 1.置管的上肢勿负重（举重、提重物等） 2.避免游泳、水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。淋浴时用薄膜包好，勿弄湿敷料。 3.学会自我观察穿刺点及导管的情况，如有回血、红肿或不明原因的高热及时就诊。 五、意识障碍护理常规 1.基础护理 1.1保持清洁，口腔每日清洁3次以上，每周洗头1次，每周擦浴1-2次。 1.2眼睛护理：有隐形眼镜者须取下并交患者家属保管；对眼睑不能闭合者，可给患者用抗生素眼膏并加凡士林纱布，以防止角膜损伤。 1.3保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩，关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。 1.4及时更换被服，保持床单位整洁。 2.保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染。 2.1根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。 2.2舌根后坠患者给予防止口咽通气道，必要时建立人工气道。 2.3采取合适的手段帮助患者排痰：气道吸引、雾化吸入等。 2.4每2小时翻身叩背，防止坠积性肺炎。 2.5及时清除口腔分泌物，防止误吸。 2.6人工气道患者见相关的护理常规。 五、意识障碍护理常规 3.降低颅内压，防止脑疝 3.1躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。 3.2无禁忌的患者床头抬高30-45°。 3.3安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。 3.4积极降温，减少脑耗氧。 3.5防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。 3.6配合降颅内压治疗：脱水、侧脑室引流等详见专科护理常规。 4.维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压-颅内压，保持脑灌注在70-90mmHg。 5.采取合理的进食方式，保证患者的营养 5.1可以经口进食的患者，准备营养合