神经内科溶栓治疗定PPT.ppt

左侧肢体活动不灵3小时，溶栓治疗后复查 言语不清，右侧肢体活动不灵3小时溶栓治疗后 一站式检查 病例分析 M 60岁左侧肢体活动不灵3小时T2WI T1WI DWI ADC ASL MRA SWI无出血 治疗方案选择 溶栓治疗 M78岁发现意识模糊6小时 DWI ASL SWI MRA 　 中国.中学政治教学网崇尚互联共享 　 中国.中学政治教学网崇尚互联共享 多模式磁共振对急性缺血性脑卒中溶栓治疗的评估进展 脑血管病检查方法 常规CT检查：CT平扫/增强扫描和CTA 特殊CT检查：灌注成像 常规MRI：MRI增强扫描和MRA 特殊MRI：弥散，灌注，波谱，fMRI 血管造影:目前由诊断向治疗发展 其它：TCD PET SPECT等 急性脑血管病临床医生需要 影像学检查解决哪些问题？ 影像学检查应为临床解决的问题 确定缺血、出血和其它非缺血性病变 是否有新鲜梗塞灶？部位？面积？ 血管是否闭塞?哪支血管？ 低灌注（at risk) 有无可挽救的区域——缺血半暗带？ 血脑屏障是否破坏 组织代谢和功能变化 生理时间窗 如何来评估患者的“生理时间窗”？“生理时间窗”的客观依据是什么，是当前急性缺血性脑卒中溶栓治疗评估中，神经影像学研究十分关注的问题。 磁共振成像技术的发展为评估缺血半暗带范围、出血转化风险及溶栓疗效提供了有效的指导。 融合多模式磁共振成像技术有可能为急性缺血性脑卒中患者提供生理时间窗，为个体化溶栓治疗评估提供更科学和准确的信息。 磁共振对急性缺血性脑卒中 超急性期脑梗死的评估 超急性期脑梗死 是指发病六小时内脑梗死 CT90%为阴性 常规MRI显示不到60% DWI对2小时内脑梗死87%可以显示 DWI(扩散加权像，可以显示水分子的扩散运动)使脑梗死早期诊断提高 M 79岁左侧肢体活动不灵3小时CT未见明显异常 水抑制 弥散 磁共振对急性缺血性脑卒中 缺血半暗带的评估 缺血半暗带 缺血性脑血管病的本质为动脉供血减少或中止而引起局部脑组织缺血，导致神经细胞死亡。 局部脑缺血由严重缺血的核心区和处于低灌流状态的缺血半暗区构成。 多年以来，国内外学者一直致力于挽救缺血半暗带的研究，因为半暗带内的细胞通过及时的治疗能向正常组织转化，而核心区的细胞则多已处于不可逆转的坏死状态。 如何确定半暗带 目前临床普遍采用DWI和PWI（灌注加权像，通过计算灌注参数反应组织血流灌注功能）的不匹配来确定缺血半暗带。 以PWI异常区域表示灌注异常区域，DWI异常区域表征脑梗死区，前者与后者的体积之差为可能的“缺血半暗带”，是目前指导临床溶栓治疗最为可行的方法。 近年几个大型的国际临床试验，EPITHET、DEFUSE均印证了该方法对溶栓的指导作用。 若缺血性卒中超急性期PWI异常区域的体积是DWI异常区域体积的1．2倍以上，即PWI／DWI≥1．2，就认为存在不匹配(mismatch)。在这种情况下，就可以考虑进行溶栓治疗，从而挽救“缺血半暗带”。 DWI-PWI不一致性(mismatch)对半暗带的评价 PWI＞DWI是溶栓治疗的指征 PWI=DWI，不可逆，不溶栓 PWI＜DWI，血管再通，不需治疗 PWI（+），DWI（-），为TIA或脑灌注不足 脑梗死治疗评价DWIPWIDWI PWI 脑梗死治疗评价DWI=PWIDWI PWI 提示可能为不可恢复性梗死不宜溶栓，否则转变为出血性梗死 PWI =DWI 脑梗死治疗评价DWIPWI DWI PWI DWI （起病后6小时） PWI （起病后6小时） FLAIR（起病后3天） PWI DWI, 提示自发血管再通，最终梗死区较小(红箭)。 PWI(+)DWI(-)灌注不足（TIA) DWI PWI CBV PWI CBV 存在问题 但近年来，对缺血半暗带的定义开始变得复杂。 研究发现，不匹配区包含了没有梗死危险而只是血流减少的血量减少区，梗死核心、低灌注最终发生梗死的区域、低灌注最终没有发生梗死的区域的rCBF值之间具有显著性差异。 研究也发现，DWI上的高信号不一定总是代表不可逆性脑梗死，部分病人经过及时血管再通后扩散异常可以部分恢复， 因此DWI异常区还包含了部分可恢复组织。如何确定真正意义上的半暗带是急性缺血性脑卒中影像学评估的技术难点。 研究进展 多b值的弥散加权成像（Multi-b